美國 FDA 于 9 月 17 日發布了題為《將藥品和生物制品隨機對照試驗整合進常規臨床實踐》的指南草案，旨在支持開展采用簡化方案和程序、重點關注基本數據收集、將研究整合到常規臨床實踐中的隨機對照藥物試驗（randomized controlled trial，RCT）。該指南是 FDA 真實世界證據（RWE）計劃的一部分。

傳統的隨機對照試驗通常會在試驗開始時和試驗過程中收集大量方案指定的患者信息（例如，患者特征、病史、伴隨用藥、生命體征、不良事件、實驗室結果、藥物應答指標、臨床狀態）。其中一些數據也在常規臨床實踐中收集，盡管具體程序和方法、收集時間和文檔格式通常與臨床試驗中的不同。鑒于所收集信息可能存在重疊，在適當的情況下，臨床研究數據可以從常規臨床實踐互動中獲得，從而減少對專門試驗地點的需求。

FDA 解釋指出，在常規臨床實踐中，通過收集其它信息來支持各種目的，例如入職體檢和旅行簽證申請，以及為 RCT 提供信息所需的檢查或程序。常規臨床實踐數據有時也用于支持已獲批藥物的新適應癥，例如，FDA 于 2020 年批準托珠單抗（基因泰克的類風濕性關節炎藥物 Actemra）用于治療新冠住院患者，就是基于英國臨床實踐數據得出的結論。

FDA 指出，將研究數據收集與常規臨床實踐相結合的試驗有時被稱為“床旁（point-of-care）試驗”或“大型簡單試驗”。這類試驗可以提高參與者的便利性和可及性，并允許招募更具代表性的人群，從而生成更具普遍性的試驗結果。FDA 還指出，“利用成熟的醫療機構和醫學界現有的臨床專業知識可以縮短啟動時間并加快患者招募速度。”

FDA 解釋指出，“人們對使用在常規臨床實踐中獲得的真實世界數據來支持藥物開發的興趣日益濃厚。信息技術的進步和電子健康記錄（EHR）的廣泛使用促進了在常規臨床護理中獲得的真實世界數據的獲取，并為臨床研究和臨床護理的整合提供了新的機會。”

FDA 建議隨機對照試驗中收集的數據可以收集到 EHR 中，并與常規實踐中的臨床數據相結合。“在臨床實踐環境中進行試驗的經驗表明，在某些情況下，這種方法對藥物開發具有潛在價值，這種簡化數據收集的試驗可以快速招募和生成證據。”

哪些藥物符合條件？

這類整合常規臨床實踐中的試驗尤其適合那些已獲得 FDA 批準且具有良好安全記錄的藥物的新適應癥。對于這些藥物，申辦人可能只需要從新適應癥的真實世界試驗中收集某些安全性數據（例如，嚴重不良事件）。

指南指出，“申辦人應咨詢相關的 FDA 審評部門，以確定對安全性數據收集的選擇性方法是否合適。如果 FDA 批準的藥物在新組合中的使用或用于新人群或適應癥時引發了新的擔憂，則可能仍需要更嚴格的安全性評估。”

同時，FDA 也為使用這類試驗來測試未經 FDA 批準的藥物打開了大門。“在某些情況下，可以在臨床實踐環境中研究具有充分了解的安全性特征的未經批準的藥物（例如，屬于現有類別的藥物，安全性已從先前試驗中得到充分表征的藥物）。申辦人應咨詢 FDA 審評部門，以確定特定的實踐環境是否適合對這些類型的藥物進行試驗。”

使用質量源于設計（QbD）的方法

指南草案解釋了申辦人可以考慮在常規臨床實踐中進行試驗的情況，涉及的人員以及方案設計等關鍵方面。臨床試驗研究人員不需要在執行臨床實踐試驗的地點工作。醫療機構和員工的職責應記錄在申辦人方案中。

FDA 指出，“申辦人在決定在實踐環境中進行試驗的可行性時，應考慮試驗要求的復雜性、試驗相關活動標準化的必要性以及研究特定專業知識的必要性。將 RCT 整合到臨床實踐中不應干擾合理的患者護理。”

FDA 建議，最好使用質量源于設計（QbD）方法，以滿足科學目標并遵守臨床試驗的一般性監管要求。“在使用 QbD 方法設計方案時，申辦人可能希望盡早與 FDA 、臨床醫生、患者和其它相關方進行接觸，討論試驗設計、數據質量考慮因素和操作問題。”

FDA 表示，試驗應隨機化，并建議盡可能采用盲法，但如果不可能，申辦人應識別和控制潛在的偏見領域。終點方面，申辦人可以使用實驗室測量作為生物標志物，并跟蹤導致急性護理和不良臨床結局的主要事件，例如中風、心臟病發作和骨折。