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制藥行業偏差調查與CAPA的主要步驟

嘉峪檢測網        2023-07-17 09:16

偏差調查與CAPA是任何一個制藥企業的重點,由于情況、事實和涉及的人不同,每次對質量事件的態度或事件的調查也都略有不同。盡管如此,所有調查都有相似之處,例如:有的以順序方式執行的活動,有的以并列方式執行的活動,并且通常需要根據調查所發現的更新、更準確的信息返回之前的步驟。在本文中,將介紹制藥行業偏差調查與CAPA的主要步驟。為方便讀者使用,文末有偏差調查和CAPA的整套記錄模板可供讀者參考使用。
 
主要步驟的流程
1.中國GMP對偏差與CAPA的要求

條款

要求

247

各部門負責人應當確保所有人員正確執行生產工藝、質量標準、

檢驗方法和操作規程,防止偏差的產生

248

企業應當建立偏差處理的操作規程,規定偏差的報告、記錄、調

查、處理以及所采取的糾正措施,并有相應的記錄。

249

何偏差都應當評估其對產品質量的潛在影響。企業可以根據偏

差的性質、范圍、對產品質量潛在影響的程度將偏差分類(如重大、次要偏差),對重大偏差的評估還應當考慮是否需要對產品進行額外的檢驗以及對產品有效期的影響,必要時,應當對涉及重大偏差的產品進行穩定性考察

250

何偏離生產工藝、物料平衡限度、質量標準、檢驗方法、操作規

程等的情況均應當有記錄,并立即報告主管人員及質量管理部門,應當有清楚的說明,重大偏差應當由質量管理部門會同其他部門進行徹底調查,并有調查報告。偏差調查報告應當由質量管理部門的指定人員審核并簽字。企業還應當采取預防措施有效防止類似偏差的再次發生。

251

量管理部門應當負責偏差的分類,保存偏差調查、處理的文件

和記錄

252

業應當建立糾正措施和預防措施系統,對投訴、召回、偏差、

自檢或外部檢查結果、工藝性能和質量監測趨勢等進行調查并采取糾正和預防措施。調

查的深度和形式應當與風險的級別相適應。糾正措施和預防措施系統應當能夠增進對產

品和工藝的理解,改進產品和工藝

253

企業應當建立實施糾正和預防措施的操作規程,內容至少包括:

(一)對投訴、召回、偏差、自檢或外部檢查結果、工藝性能和質量監測趨勢以及其他來源的質量數據進行分析,確定已有和潛在的質量問題。必要時,應當采用適當的統計學方法;

(二)調查與產品、工藝和質量保證系統有關的原因;

(三)確定所需采取的糾正和預防措施,防止問題的再次發生;

(四)評估糾正和預防措施的合理性、有效性和充分性;

(五)對實施糾正和預防措施過程中所有發生的變更應當予以記錄;

(六)確保相關信息已傳遞到質量受權人和預防問題再次發生的直接負責人;

(七)確保相關信息及其糾正和預防措施已通過高層管理人員的評審。

254

施糾正和預防措施應當有文件記錄,并由質量管理部門保存。

 

2.偏差調查與CAPA的主要步驟
 
 
▲ 圖1-偏差調查與CAPA的主要步驟
在正式介紹這些步驟之前先介紹幾個概念以便于后續讀者理解:
 
偏差:任何導致偏離GMP中的要求的、預期的或可接受的標準的事件、問題或其他非預期事件,不論是否關聯產品。
事件:非計劃的GMP范圍內的事件,而且有必要進行跟蹤。
Correction (改正):為消除已發現的不合格所采取的措施。在某些情況下,立即采取的行動也可能是更正。在其他情況下,可能不會進行更正。例如,原材料必須被拒收。
CA(糾正措施):為消除已發現的不合格或其他不期望情況的根源所采取的措施。
PA(預防措施):為消除潛在不合格或其他潛在不期望情況的原因所采取的措施。
以上定義參考GMP指南。
 
(筆者注:很多藥企從業人員尤其是新入行的人員,包括筆者剛接觸CAPA這個概念的時候很糾結所采取的行動到底是屬于CA還是PA,筆者的觀點是爭論行動屬于CA還是PA,本身沒有意義,更應該關注的是根本原因有沒有找到以及所采取的措施能不能避免偏差再次發生,在早期的ISO9000中,確實是將CA和PA作為獨立的條款的,但在最新的ISO9001中已經刪除了PA的概念,究其原因筆者以為是因為質量管理體系的終極目的就是預防偏差或nonconformance的發生,沒有必要再單獨強調PA)。
 
 以下詳細介紹這幾個步驟:‍
 
1.識別事件并編寫準確合適的問題陳述
 
問題陳述是必不可少的,因為它可以幫助您集中調查并創建更有指導性的調查。適當的問題陳述將概述問題的基本事實:發生了什么、何時發生、在哪里發生、誰發現或報告了該事件、該事件是如何被發現的,以及有多少/多小/多大的范圍問題。問題陳述還將解釋問題為何重要。在問題陳述階段應盡可能避免使用“據說”、“可能”、“我認為”等推測性的措辭,應該盡可能羅列事實或數據。表1是一份偏差/事件的啟動表格模板供讀者參考。

偏差/事件開啟

偏差或事件

□偏差    □事件

發現部門

 

發現事件和日期

 

發現地點

 

發生時間和日期

 

發生地點

 

通知QA的日期/時間

 

偏差/事件的客觀描述包括涉及到的產品、批次、設備編號,所違背的SOP規定等

2015.04.23 11:36 實驗員汪某在做A1原液(批號為:A1201504018B-A1201504023B)卵清蛋白含量測定(酶聯法)時,內部標準品結果為12.0ng/m,公司內部SOP規定的內部標準品7.5ng/ml計算結果應在5-10ng/ml之間,不符合SOP規本次實驗無效。

立即采取的緊急措施(如有)

見第2步

2.實施緊急措施(如果需要)

緊急措施:立即采取的使偏差對產品、服務、工藝、設備、系統、安全性影響最小化的行動,防止情況進一步惡化。
偏差有時涉及安全問題或者其他緊急的情況,必要時,偏差發生部門的主管和技術人員應當具備能力根據公司的安全程序或其他適用的程序,判斷并執行偏差的緊急(即時)處置,以防止偏差繼續擴大或惡化,并增強對相關潛在受影響產品的控制(例如增強放行控制等)。常見的緊急措施包括:
暫停生產
物料或產品隔離
物料或產品分小批
設備暫停使用
緊急避險等
第一步中表格中的案例,所采取的緊急措施是:為防止內部標準品被用于其他批次的檢測,故本批標準品在調查結束之前不再使用,暫時保存于2-8攝氏度冰箱,需要使用標準品時使用其他新的標準品。
 
3.偏差的定級分類及匯報
 
偏差的匯報:偏差發生后,發生部門的主管、技術人員或其授權人員應立即向質量管理部門提供真實全面的偏差信息。GMP(2010版)第二百五十條中“立即報告主管人員及質量管理部門”的要求,GMP指南中在中給出“立即”的定義(例如:自偏差發生時起1天之內),以避免各部門在偏差程序執行過程中對“立即報告”的要求產生不同的理解。很多企業在實際執行時規定,偏差發現24小時內報告給質量管理部門。
偏差的定級分類:接到偏差報告后質量管理部門應迅速進行偏差的分類,GMP所要求的最基本的分類是針對質量影響的分類。任何偏差都應評估其對產品質量的潛在影響,企業分類是可考慮如下方面:
a.偏差的性質
b.偏差的范圍大小
c.對產品質量潛在影響的程度
d.是否影響患者健康
e.是否影響注冊文件
有些企業將偏差份為:critical,major,minor三個級別,有些企業僅分主要和次要偏差,需要強調的是,偏差的分類需要依據企業自身的情況確定。
以下提供筆者所在企業的偏差分類供參考:

偏差級別

定義

Critical deviation(關鍵偏差)

對已上市的產品安全、鑒別、規格、質量、純度、效力、性能、可靠性、藥效持續時間等有潛在負面影響的偏差,或對臨床研究有潛在負面影響的偏差,或導致一個質量系統重大失敗的偏差。

Major deviation(主要偏差)

對未上市或者用于臨床研究的產品安全性、鑒別、規格、質量、純度、效力、性能、可靠性、藥效持續時間等有一定影響的潛在的負面影響的偏差。這類偏差顯示的系統性失敗影響有限,或偏差在現有程序檢查時發現并可能再次發生。

Minor deviation(微小偏差)

對產品安全、鑒別、規格、質量、純度、效力、性能、可靠性、藥效持續時間等沒有或者只有很小的負面影響的偏差,同時不偏離法規要求或者承諾。

附件A中提供了偏差定級的具體舉例。

 

4.調查及根本原因分析
 
進行調查的最終步驟是確定偏差的根本原因。這一步驟是整個偏差調查和CAPA流程的重中之重。因為針對根本原因的調査是評估偏差影響和提出CAPA的前提和基礎。基于對根本原因的不同理解,對偏差影響范圍和程度、什么是正確的糾正預防措施(CAPA)的判斷可能會大相徑庭。針對不同的偏差,在部分情況下,需要有一個跨職能團隊對偏差進行調査處理,以發現根本原因并評估該偏差的影響;部分情況下,偏差的調查可以在質量部門的監督下由特定的部門/人員完成。偏差調査常常需要多個領域的專業知識,并且超越單個職能部門(特別是偏差發生部門)的局限,跨職能團隊的意義在于召集所有必要專業領域的人員參與調查,并且保證各個方面的問題都能得以討論和解決。
該團隊的成員通常包括下列人員:
a.生產的相關負責人
b.質量控制的相關負責人
c.注冊的相關負責
d.質量保證的相關負責人
如有必要,也可引入其他領域的專業人員,例如設備工程的相關負責人和研發(或技術)的相關負責人等。但是,團隊的成員不一定非得是相應部門的負責人,尤其是操作部門,可以建議其他有能力勝任的員工加入到團隊中。上市許可/注冊負責人的參與往往是必要的,因為偏差及其進一步的處理會影響到藥品上市許可文件的符合性以及具體批次產品的可銷售性。在特殊情況下,偏差調查可能需要尋求公司外部資源的幫助,例如需要進行非常特殊的檢驗或研究,或者需要尋求專業機構的咨詢意見。跨職能團隊需要評估自身的知識、能力、試驗/檢驗設備和人力資源是否充分,必要時尋求公司管理層的支持。跨職能團隊需要足夠數量的有知識和能力的不同部門人員,投入足夠的時間進行偏差的調査處理。公司管理層在設置部門和人員職能時應包括這一重要職責,在配置各部門人力資源時應充分考慮這一職責的需要。
在確定根本原因過程中可以使用各種工具,包括但不限于魚骨圖,親和圖等。一個經常發生的錯誤是很多公司將人為錯誤定為根本原因,但其實不是,FDA在其警告信中不止一次提醒說人為錯誤不屬于根本原因。需要進一步調查分析人為什么會出現這個錯誤,這才是根本原因。
根本原因的分析流程可借鑒如下流程:
 
結合表1中的實例這里提供一份調查及根本原因分析的模板供參考(表2調查及根本原因分析模板):

偏差/事件編號

到期日期

偏差/事件名稱

 

偏差調查信息

(1)對實驗員的調查

通過與實驗員面談,確認實驗過程中樣品加樣順序及額外等待時間與檢測SOP及試劑盒說明書不完全一致,但是這兩處的不一致并不影響產品檢測結果,因此不會影響內參結果,并不是偏差的根本原因。同時實驗員指出,卵清蛋白含量檢測標準曲線的相關系數R2比較低,通常僅有0.95左右,具體見下表:

實驗日期

R2

內參結果(ng/ml)

2015.03.30

0.9322

9.7

2015.04.10

0.9932

8.5

2015.04.14

0.9638

7.7

2015.04.23

0.9115

8.5

2015.05.21

0.9306

9.7

2015.05.26

0.9430

9.9

通過進一步查看卵清蛋白含量檢測過程中的標準曲線,發現該曲線并不是并不是標準的一階回歸曲線,而是類似與拋物線的曲線,見下圖:

(2)對試劑盒供應商及gsk的咨詢

通過對試劑盒供應商的咨詢,廠家建議選擇四元回歸曲線。但目前公司QC的酶標儀不具備此功能。查閱gsk意大利工廠的卵清含量檢測Sop發現,意大利工廠采用二階回歸曲線來作為標準曲線,即Y=aX2+bX+C,其中a,b,c為常數,Y為卵清蛋白,X為對應的吸光度。同天咨詢公司的數理統計專家得到如下反饋:四參數模型可以使用較大范圍的ELISA實驗,例如卵清蛋白含量范圍從1ng/ml到1ug/ml范圍,由于胡可效應,標準曲線呈現隨待測樣品濃度增加而吸光度增加幅度越來越小。如下圖:

但在待測樣品濃度范圍較小時,可以使用一階回歸或者二階回歸來你和標準曲線,只要其方法誤差在允許范圍內即可。

卵清蛋白含量檢測分析方法標準曲線類型的確定:公司之前使用一階線性回歸曲線作為標準曲線,只要其方法誤差在可接受范圍內,方法就并非錯誤。內參作為實驗有效性的判斷工具,其真實含量為7.5ng/ml,可接受標準為5-10ng/ml,即標準的回收率為66.7%-133.3%。根據《分析方法驗證管理規程》,對于生物學檢驗,其準確性需要通過數據統計分析確定,因為該類方法不如儀器分析方法那樣具有重復性。該管理規程同時給出儀器分析方法在被分析物不同濃度時建議的標準回收率范圍,儀器分析方對于卵清蛋白含量檢測方法,標準回收率為66.7%-133.3%是可接受的。

對比相同一次檢測中使用一階回歸與二階回歸你和標準曲線,得到下圖:

圖片

 

由圖可看出,二階回歸曲線的標準品濃度X‘要比一階線性回歸得到的X要小,而對比表1中的內參數據,可以看出公司卵清蛋白含量檢測中過內參結果絕大多數均接近標準上線,即內參檢測結果偏高。如果可以將標準曲線由以及回歸改為二階回歸,即可防止出現由于內參大于標準上限導致的實驗無效。

 

使用卵清蛋白含量檢測試劑盒中一組標準品及內參數據,使用公司的以及回歸方法以及意大利工廠二階段回歸方法分別計算內參結果。見下表:

方法

R2

內參計算結果ng/ml

說明

本公司方法,一階回歸

0.9861

9.1

該批內參真實值為7.8ng/ml

意大利方法,二階回歸

0.9997

7.8

由表可以看出,使用二階回歸標準曲線R2可以達到0.999以上,表明該標準曲線更能代表數據的分布方式。同時內參與廠家給出的真實值更加接近。因此可以得出結論,使用二階回歸標準曲線更加準確。

根本原因分析

通過以上的調查分析,可以確定,本偏差發生的根本原因是:卵清蛋白含量檢測方法使用一階回歸曲線作為標注曲線,但該方法二階回歸做標準曲線更加準確,即標準曲線不充分。

調查組長/日期

 

QA評估組長/日期

 

生產負責人/日期

 

質量負責人/日期

 

5.偏差影響評估

在識別根本原因的基礎上,才能對偏差的影響范圍和程度進行正確的評估。偏差影響評估通常包括兩個主要方面:
(1)對產品質量的影響,包括但不限于:
a.對直接涉及的產品質量的影響
b.對其他產品的影響
進行偏差影響評估時應包括可能受該偏差影響,但已被銷售的相關批次。
(2)對質量管理體系的影響,包括但不限于:
a.對驗證狀態的影響
b.對上市許可文件/注冊文件的影響
c.對客戶質量協議的影
這里提供偏差影響評估的表格供參考(表3:偏差影響評估表),并依據表2中的根本原因對本次偏差的影響做評估:
 

偏差/事件編號

到期日期

偏差/事件名稱

 

調查評估

調查主導部門

 

確認偏差/事件描述

充分□        不充分□ 

是否符合國家法規或公司執照、證書要求

是□     否□

1.產品影響評估

有影響或潛在影響□        無影響□

所用潛在受影響的物料、產品等

受影響的產品/物料名稱

批次

NA

NA

   
   

產品影響的理由:

由于內參不合格電子計算表格回自動生成實驗室不成立的”Fail”,標志,并拒絕計算樣品含量結果,實驗員對于涉及的6批原液的卵清蛋白重新進行了檢測。因此本偏差內參不合格不會對檢測結果造成影響。

2.對質量管理體系的影響

偏差/事件對繼續生產、驗證等其他系統的影響,若無影響請說明理由:

本偏差發生在QC實驗室,不涉及生產工藝,驗證等系統無影響,對產品穩定性考察亦沒有影響,故對質量管理體系無不良影響。

調查組長/日期

 

QA評估組長/日期

 

生產負責人/日期

 

質量負責人/日期

 

偏差的兩個重要指標:偏差調査處理的及時性是偏差系統能否有效運作的關鍵因素之一,偏差報告時限以及偏差調査和處理時限是衡量偏差調査處理的及時性的兩個關鍵指標。

A.偏差調查報告時限:這一指標在前文已經介紹過,這里不在贅述。
B.偏差調查和處理時限:國際上通行的實踐是要求及時完成對偏差的調查和處理。美國FDA在2002年針對ICHQ7A的講座答疑中對“及時”的解釋是:
我們在執行中會考慮Barr案例判決中關于‘及時’的定義,即在發生后30天內關閉一個偏差。如果在30天內不可能完成,那么寫一份中期報告是明智的做法。及時是什么,完全取決于事件本身,其緊急程度或對患者健康影響的程度。如果是即將影響患者健康的情況,那么“及時”就肯定要比30天快。如果該偏差涉及一個復雜的糾正措施,那么就可能不止30天了。但是你必須從這些方面去考慮(以決定什么是及時)。要求及時完成對偏差的調查和處理,不僅是因為需要考慮事件的緊急程度和對患者健康的影響,也因為在一般情況下,拖延的時間越長,偏差發生的“第一現場”就越容易消失,調査就可能越困難;同時跨職能(跨學科)團隊也將面對其他的任務,從而難以保證調查所需的資源始終不受影響。制藥企業應在程序中規定關閉偏差的時限,建議不超過30天,特殊情況除外。
 
6.建議的CAPA計劃
 
在確定根本原因后,下一步是制定行動計劃。完成行動計劃以確定將要做什么、由誰來做、如何做、在哪里做等。確保你有一份將要實施的行動清單,以便對即將發生的一切進行有效的跟進和確認。當CAPA涉及到變更時,CAPA計劃應包括對變更控制編號的引用,以提供系統之間的聯系。
在CAPA計劃制定過程中,應確定是否需要有效性檢查,以確保糾正措施達到消除已識別問題/不符合項的預期結果。
針對制定的CAPA計劃,公司應該審查糾正措施/預防措施計劃,以確定以下內容:
(1)建議的糾正措施和/或預防措施是否能解決相關的根本原因
(2)是否CAPA計劃提供了所需行動、責任人和完成時間表的詳細信息
結合前文中的案例,以下提供一個CAPA計劃表格,供參考(表4):

CAPA編號

 

CAPA名稱

 

問題或潛在風險來源

□偏差(偏差編號:_________)     □事件(偏差編號:_________)     □召回

□CAPA(CAPA編號______)     □變更(變更編號:_________)

□客戶投訴(編號_________)     □產品年度回顧         □自檢

□外部審計                 □工藝性能和產品質量檢測趨勢

□風險評估                 □其他_____________

□屬于法規承諾                  □不屬于法規承若

糾正預防措施CAPA

CAPA行動

計劃完成日期

負責人

更改卵清蛋白含量檢測SOP,即將標準曲線由一階改為二階回歸

xxxx

xxx

     
     
  • 不需要有效性核查         □需要有效性核查

(來源于critical的偏差,投訴、法規承諾和檢查關鍵缺陷的CAPA必須進行有效性核查)如不需要有效性核查請說明理由

QC部門發起變更申請,變更后在下一批次的檢查測中使用變更后的方法,由于該方法在調查階段已經過充分的評估和測試,因此后續不需要進行有效性核查。

CAPA開啟人/日期

 

CAPA所用人/日期

 

QA批準人/日期

 
 

 

7.執行CAPA
 
CAPA行動計劃批準后便是著手執行CAPA。每個CAPA行動的負責人必須在指定的截止日期前完成指定的任務。每個CAPA任務完成的客觀證據必須附在CAPA記錄中。證明執行CAPA的例子包括但不限于以下內容:
(1)培訓記錄
(2)驗證報告
(3)變更申請
(4)批準的文件
以下提供一份CAPA完成的報告模板(表5):

CAPA編號

 

計劃完成時間

 

CAPA名稱

   

CAPA的執行情況

□CAPA行動未全部完成

□CAPA行動已全部完成,對應的企業內部文件編號或證明性資料(附件清單,包括編號、名稱等)

CAPA完成情況的簡單描述

 

附件清單

附件編號

附件名稱

頁數

     

 

□申請CAPA關閉

□CAP還需進行有效性核查

 

CAPA所有人/日期

□記錄完整、符合SOP要求

□記錄不完整、不符合SOP要求

 

CAPA文控專員/日期

□同意關閉

□不同意關閉(說明理由)

 

QA批準人/日期

8.CAPA的有效性核查

有效性核查是指對action是否有效解決問題或者風險進行核查,有效性核查的一般做法是在一段時間(或其他標準)內監控問題的后續表現,以查看問題是否再次發生,或是否出現了一些意外的不利結果。
(筆者注:ASQ的CPGP參考資料里介紹說所有的CAPA都需要做有效性核查,但是筆者并不這么認為,應該依據每個公司對于偏差和CAPA的管理來確定,有些action在偏差調查階段就可以執行并驗證了,這時候就不在需要做后期的有效性核查了,再比如有些針對minor級別的CAPA行動,沒有必要做有效性核查)
以下提供一份有效性核查的報告模板,供參考(表6):
 

CAPA編號

 

計劃完成時間

 

CAPA名稱

   

有效性核查通過的要求

 

有效性核查結果

□通過      □失敗

□CAPA行動完成后規定的時間內是否不再發生類似的問題

 

□CAPA行動是否對其他工藝產生不良影響  

 

□申請CAPA關閉 

 

□CAPA還需要采取進一步行動(如有,請給出comments)

 

CAPA所有人/日期

□記錄完整、符合SOP要求

 

□記錄不完整、不符合SOP要求

 

CAPA文控專員/日期

□同意關閉

 

□不同意關閉(說明理由)

 

QA批準人/日期

 
結語
 
藥品生產是依賴穩定、一致和持續可控的狀態來確保產品的質量、安全性和有效性的。一個健全的質量保證體系是實現這一目標的前提。而偏差與CAPA是質量管理體系的一個基本要素,從監管層面來說,也是很多檢查官經常檢查的領域。筆者通過本篇文章簡單的介紹,以期能夠對從業人員建設本公司的偏差與CAPA系統有所幫助。文章結尾分享偏差調查與CAPA的缺陷項實例供大家參考:
檢查實例1(偏差調查不徹底,沒找到根本原因)
 
GMP檢査過程中發現三個主要偏差:
(1)質量部門沒有保證原料進行過適當的檢驗并正確地報告檢驗結果。
比如:采用Y584 -090301批的IR 圖譜對進廠的Y564 -090401和 Y584 - 090701兩個批號進行放行。
這樣的方法是不能被接受的,同時也使人嚴重懷疑該工廠實驗室進行分析活動的完整性和可靠性。
(2)質量部門沒有履行相關職責保證工廠生產的API符合GMP要求和已建立的質量和純度要求。
比如,質量部門沒有發現實驗室人員提交的IR圖譜,沒有代表進廠物料的真實結果。你們的答復沒有關注到質量部門是否有能力控制和發現實驗室文件的操縱或改變,所以是不充分的。
 
你們2009-09-02的回復中,表示你們已經解雇了那個實驗人員,也表示你們已經
將原來的QC經理和質量經理從LIBANG的質量團隊中調離。同時你們也發現了另一個類似問題,LOTY535-090601。但因為你們的答復中沒有提供一個更全面的計劃來確保所有有關API質量和純度數據安全性的計劃,所以也是不全面的。
(3)沒有對日常檢驗中的原始數據處理進行充分控制。
比如,你們工廠實驗室人員可以修改打印的同IR圖譜有關的原始數據,我們擔心缺
乏安全控制的系統可以允許這樣的行為的發生。
你們回復中沒有表示你們工廠將如何確保原始分析數據的完整性,只是表示采購計算機服務器用來保存和打印IR圖譜。請提供所涉及的新的系統配置信息,相關新的或變更的程序和你們如何確認系統的計劃。
總結:
這個例子說明該企業沒有完整的偏差調査系統,或者避重就輕。實驗人員修改數據是表面現象。(涉及到人員如何培訓(包括實驗員,復核人員,批準人員,QA人員等等),數據如何復核,記錄如何檢査,復核和檢査中需要提供哪些原始數據,本身工作流程如何保證等等)。顯然,沒有意識到或回避了——缺乏系統控制手段,缺少一個有效的實驗室控制系統:比如工作站的符合電子簽名的驗證。比如沒有調査復核和批準人員的過失,沒有回顧書面的設備/數據/測試批準程序的問題等等。因為沒有找到真正的原因,所以只能靠開除實驗人員了事。自然也就沒有全面的CAPA計劃和落實了。這樣的偏差系統是無效的。
 
實例 2:FDA關于CAPA系統的警告信
 
VI. Failure to establish and follow adequate written procedures applicable to the quality control unit [21 CFR 211. 22]. For example, [ redacted] requires that QA verify implementation of corrective actions. Corrective action was not implemented in response to CAPA 05 - 00044,which was initiated in response to OOS investigation 05 - 1 - 2 - 0025. The OOS investigation,dated October 14,2005 identified [ redacted ] The CAPA was issued on October 18,2005 and QA verified corrective action on March 1,2006. However,the proposed corrective action,[redacted ] had not yet been implemented at that time. Effective corrective action,replacement of the scale,was not implemented until March 31,2006,after three additional out of specification prefill assays were assigned the same root cause.
分析說明:該公司的CAPA程序要求QA部要對改進措施進行跟蹤核查。該公司在2005年 10月14日啟動00S調查,QA在2005年10月18日簽署CAPA,直到2006年3月1日QA才核查其改進措施,而此時,提議的改進措施仍然沒有被實施,直到2006年3月31日才完成改進措施,在此期間又有3個批次的含量分析出現OOS,其原因被發現與第一次相同。因此,檢察官認為該公司的CAPA程序沒有被執行。
盡管法規并沒有對采取措施的時限提出要求,但實施CAPA的目的在于糾正缺陷并防止缺陷的再次發生。上述案例中,該公司的QA 部門不能及時跟進,措施不能及時落實,導致相同缺陷反復發生,顯然其CAPA系統不是有效的。
 
參考資料
 
1.GMP指南
 
2.PDA指南
 
附件A偏差定級示例

Critical(關鍵偏差):滿足以下任何一條即可定級為critical

1.對以上是產品或用于臨床的產品安全、特性、規格、純度、效價、存在不利的影響偏差

2.質量系統重大缺陷或偶然機會識別的重大缺陷

3.可能導致病人處于污染風險

4.無菌測試失敗,包括培養基灌裝試驗

5.在確認過程中,某項程序不符合可接受標準

6.在標示的儲存條件下,產品在有效期內穩定性不合格

7.故意違背GMP(例如:偽造數據)

8.病毒或細菌滅活失敗

9.產品混批和標簽錯誤(錯誤的產品名稱和規格)

10.確認用于生產、檢測、和控制產品、設備、方法的驗證或者在驗證不合格

11.違背許可放行

Major: 滿足以下任何一條即可定級為major

1.物料不符合披肩要求或特定的法規要求,且沒有放行的

2.不符合注冊的標準(如:中間過程控制或最終產品質量)且沒有放行的物料

3.工序微生物超行動線

4.生產期間A或B級環境結果超標

5.影響產品的注射用水或純化水結果超標

6.客戶技術性投訴的趨勢

7.中間過程參數控制不符合要求(例如:溫度、壓力、收率)

8.中間過程質量不符合標準(例如:pH、蛋白質、效力、雜質)

9.設別清潔失敗

10.清潔程序執行不符合要求

11.OOS

12.使用過期的培養基、試劑、緩沖液等

13.GMP記錄丟失(舉例:批記錄,測試結果表)

14.使用AQL檢查表對包裝產品進行檢查是,結果超標

15.成品、半成品、原輔料儲存溫度超標

16.原輔料或稱產品組分已經放行,但發現問題(如:生產時發現原輔料中有顆粒)

Minor微小偏差

1.C,D級環境結果超標,且不影響產品

2.由于疏忽違背SOP,且不影響產品

3.記錄文件錯誤,且不影響產品

4.不影響工序或產品的設備故障

5.儲存溫度超溫且不影響產品

▲ 表1-偏差調查開啟

偏差/事件開啟

偏差或事件

□偏差    □事件

發現部門

 

發現事件和日期

 

發現地點

 

發生時間和日期

 

發生地點

 

通知QA的日期/時間

 

偏差/事件的客觀描述包括涉及到的產品、批次、設備編號,所違背的SOP規定等

 

 

立即采取的緊急措施(如有)

 

 

▲ 表2-調查及根本原因分析

偏差/事件編號

到期日期

偏差/事件名稱

 

偏差調查信息

 

根本原因分析

 

調查組長/日期

 

QA評估組長/日期

 

生產負責人/日期

 

質量負責人/日期

 

 

▲ 表3-偏差影響評估表

偏差/事件編號

到期日期

偏差/事件名稱

 

調查評估

調查主導部門

 

確認偏差/事件描述

充分□        不充分□ 

是否符合國家法規或公司執照、證書要求

是□    否□

1.產品影響評估

有影響或潛在影響□       無影響□

所用潛在受影響的物料、產品等

受影響的產品/物料名稱

批次

   
   
   

產品影響的理由:

 

 

2.對質量管理體系的影響

偏差/事件對繼續生產、驗證等其他系統的影響,若無影響請說明理由:

 

 

調查組長/日期

 

QA評估組長/日期

 

生產負責人/日期

 

質量負責人/日期

 

 

▲ 表4-CAPA計劃表

CAPA編號

 

CAPA名稱

 

問題或潛在風險來源

□偏差(偏差編號:_________)     □事件(偏差編號:_________)     □召回

□CAPA(CAPA編號______)     □變更(變更編號:_________)

□客戶投訴(編號_________)     □產品年度回顧         □自檢

□外部審計                 □工藝性能和產品質量檢測趨勢

□風險評估                 □其他_____________

□屬于法規承諾                  □不屬于法規承若

糾正預防措施CAPA

CAPA行動

計劃完成日期

負責人

     
     
     

R不需要有效性核查         □需要有效性核查

(來源于critical的偏差,投訴、法規承諾和檢查關鍵缺陷的CAPA必須進行有效性核查)如不需要有效性核查請說明理由

 

CAPA開啟人/日期

 

CAPA所用人/日期

 

QA批準人/日期

 
 

 

▲ 表5-CAPA完成表
CAPA編號
 
計劃完成時間
 
CAPA名稱
   
CAPA的執行情況
□CAPA行動未全部完成
□CAPA行動已全部完成,對應的企業內部文件編號或證明性資料(附件清單,包括編號、名稱等)

CAPA完成情況的簡單描述
 
附件清單
附件編號
附件名稱
頁數
     
 
□申請CAPA關閉
□CAP還需進行有效性核查

CAPA所有人/日期
□記錄完整、符合SOP要求
□記錄不完整、不符合SOP要求

CAPA文控專員/日期
□同意關閉
□不同意關閉(說明理由)

QA批準人/日期
 
▲ 表6-有效性核查表

CAPA編號

 

計劃完成時間

 

CAPA名稱

   

有效性核查通過的要求

 

有效性核查結果

□通過     □失敗

□CAPA行動完成后規定的時間內是否不再發生類似的問題

 

□CAPA行動是否對其他工藝產生不良影響

 

 

 

□申請CAPA關閉

□CAPA還需要采取進一步行動

CAPA所有人/日期

□記錄完整、符合SOP要求

□記錄不完整、不符合SOP要求

 

CAPA文控專員/日期

□同意關閉

□不同意關閉(說明理由)

 

QA批準人/日期

 

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來源:注冊圈

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