［摘要］近年來，兒童用藥發(fā)展備受業(yè)界關注，但目前我國兒童用藥供給無法較好地滿足兒童用藥市場需求。針對兒童用藥短缺問題，本文從短缺數(shù)量、品種、發(fā)生的地區(qū)及短缺時長等不同角度具體分析短缺現(xiàn)狀，考察導致兒童用藥供給短缺的具體成因，并提出保障兒童用藥供給的對策建議。
從2011年國務院頒布《中國兒童發(fā)展綱要( 2011—2020 年) 》后［1］，我國開始明確鼓勵兒童用藥品的研發(fā)和生產，不斷完善以及擴大國家基本藥物目錄中兒童用藥的種類和范圍。隨著我國生育政策的優(yōu)化和經濟水平的提高，國家第七次人口普查顯示我國的兒童數(shù)量大約已經達到 2.5億人次［2］。兒童藥市場規(guī)模也在逐年擴大，2021年已經突破千億元。這些數(shù)據表明兒童用藥需求愈來愈大，兒童用藥的發(fā)展備受關注。然而我國兒童用藥發(fā)展水平起步較晚，相對于發(fā)達國家而言仍處于起步階段，不能滿足現(xiàn)今較大的兒童藥品市場需求，導致兒童用藥出現(xiàn)短缺。本研究從不同角度具體分析兒童用藥的供給短缺現(xiàn)狀、成因以及相應對策。
一、兒童用藥供給短缺現(xiàn)狀
1. 1 兒童用藥及其“供給短缺”概念
我國將 0 ～ 14 歲階段的人群視為兒童，不同于廣義的兒童用藥，本文的兒童用藥是指基于用藥兒童群體的各方面條件生產設計，用于兒科治療，且藥品說明書上有明確注明只用于兒童適應證的藥品。當兒童藥品作為醫(yī)院兒科臨床或門診需求，在一定時間內因為數(shù)量不夠，品種不齊無法正常供應的這一現(xiàn)象將其歸為兒童用藥的“供給短缺”。
1. 2兒童用藥供給短缺的具體表現(xiàn)
1. 2. 1 藥品品種嚴重短缺
根據國家衛(wèi)健委的數(shù)據顯示［3］，我國 0~14 歲的兒童患病就診人數(shù)呈上升趨 勢，且綜合醫(yī)院的兒科門診人數(shù)在 2020年達 到 2. 3 億 人 次 以 上，已經占全國門診的9. 9 % 。但截至 2022 年 6 月相關報道［4］，兒童藥品只占我國已經獲得批準藥品總數(shù)量的 4. 4 % 。更有研究表 明［5］兒童藥品在各個治療領域都有所短缺，與疾病關聯(lián)性不大，無集中勢態(tài)，由此可見兒童用藥品種嚴重短缺。品種的短缺使得醫(yī)院不得不使用成人藥劑量減半的方法，液 體 制 劑的二次稀釋過程會增加配制錯誤和微生物污染的風險。
1. 2. 2 劑型過于單一化
目前兒童用藥的劑型仍存在一定 程 度 的 缺 失，與成人藥劑型設計理念 不同，兒童用藥的劑型需符合兒童生理與心理上的特殊性，要考慮到是否方便兒童服用，是否能針對不同階段的兒童改變劑量。相關文獻［6］顯示，兒童專用中成藥的劑型研發(fā)數(shù)量前四位從高到低依次為顆粒劑、合劑、糖漿劑、片劑。然而用藥依從性較高的皮膚黏膜給藥口腔噴霧、咀嚼片等劑型品種鮮少被研發(fā)使 用，更不用說具有兒童友好的創(chuàng)新性 制劑，如微型固體制劑，緩控釋制劑以及崩解劑等制劑的研發(fā)依舊處于探索未開發(fā)領域。第六版《WHO兒童基本藥物標準清單》提到的潑尼松龍和芐青霉素這兩類兒童專用劑型，國內并沒有廠家生產［7］。相比種類豐富的成人藥品劑型，兒童用藥的劑型仍顯短缺單一，這相對阻礙了兒科臨床醫(yī)生用藥的多元化選擇。
1. 2. 3 短缺時間長，短缺地區(qū)集中
從4個省份的短缺藥品研究結果了解到，大約有 40% 的兒童藥品會出現(xiàn)長時間供應不足的情況，持續(xù)時間長達 3 個月以上［8］。而后通過不同渠道分別獲得在東、西、中部的全國兒科急診人數(shù)占比［9］以及兒童基藥配備率［10］( 基于 55 家不同地區(qū)的醫(yī)療機構) 。從表 1列出的數(shù)據可以很明顯的發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)的兒科急診人數(shù)是中部和西部的 2 倍，說明東部地區(qū)醫(yī)院兒科急診對兒童用藥需求量最大。但是兒童基藥配備率在三個地區(qū)相差甚 微，都處于較低水平。因此，本文認為東部地區(qū)在兒科急診方面的兒童用藥會有一定程度上的短缺。最后在對不同等級的醫(yī)療機構的研究［11］中發(fā)現(xiàn)，一、二級醫(yī)療機構可獲得性普遍小于三級醫(yī)療機構，0 ～ 2 歲兒童原研藥和仿制藥在一級醫(yī)療機構形成嚴重短缺。從統(tǒng)計學角度來 看，兒童用藥短缺程度與醫(yī)療機構等級呈反比。
二、兒童用藥供給短缺的成因
2. 1 政策激勵體系仍需健全，兒童用藥發(fā)展缺乏動力
隨著國家步入“十四五”時期，有關兒童用藥的政策出現(xiàn)了不同程度的傾斜，然而我國相較于 歐盟、美國、日本，在激勵性政策方面不夠完善，使得兒童用藥發(fā)展缺乏動力。首先在定價激勵政策方面，我國印發(fā)的《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見的通知》［12］沒有考慮到兒童用藥的成 本，缺乏與藥品定價相關的具體操作 文件，影響了實際應用中的激勵措施的落實。其次在醫(yī)保政策激勵方面，國家忽略了增大兒童用藥醫(yī)保報銷占比的問題。通過 2021 年醫(yī)保目錄［13］包含的藥品數(shù)量統(tǒng)計，兒童用藥在 1 374 種中成藥和 1486種西藥中占比都不到 5% ，報銷數(shù)量占比處于較低水平，未能鼓勵兒童藥品創(chuàng)新性研發(fā)，也限制了醫(yī)療機構對兒童藥品的使用。除激勵政策不完整以外，我國在近幾年內并沒有聚焦于兒童基本藥品目錄的建設。兒童基藥目錄的缺失導致了國內兒童藥品研發(fā)方向不明確。上述政策體系的不完整使得兒童藥品短缺問題持續(xù)出現(xiàn)。
2. 2缺乏臨床風險管理，兒童用藥研發(fā)上市速度緩慢
根據藥品上市注冊前要求，藥品需要經過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床實驗。但實際上，由于倫理道德的約束和無法保證實驗風險大小，兒科臨床實驗難以開展，受試者招募困難。較大的實驗難度使得許多臨床實驗機構不愿從事兒科臨床實驗。我國雖然在2017 年發(fā)布《成人用藥數(shù)據外推至兒科人群的技術指導原則》，但Ⅰ、Ⅱ期臨床實驗數(shù)量上升仍舊緩慢［14］。且兒童用藥的臨床試驗設計方案并未考慮對實驗風險進行分級管理，試驗機構也尚未集中兒科臨床試驗專家對實驗風險進行評估，沒有為受試者及臨床試驗相關人員提供保險保障。臨床風險管理的缺失導致了兒童監(jiān)護人無法在知情同意階段，基于風險做出決定。故兒童藥品未能及時注冊上市無法彌補藥品的短缺。
2. 3醫(yī)藥企業(yè)受到各因素影響表現(xiàn)不夠積極
醫(yī)藥企業(yè)作為兒童用藥的供方，在兒童用藥的生產，流通環(huán)節(jié)都起到了關鍵的作用。大部分兒童藥品用藥規(guī)格小，需要多批次小規(guī)模的生產。且由于兒童各個年齡階段的用藥依從性不同，生產企業(yè)需要改變劑型或者添加相應的輔料來改變藥品的形狀和氣味，這大大增加了生產工藝的復雜性和生產成本。同時與成人藥市場相比，兒童用藥市場相對較小，藥品定價標準不明確。研究表明［15］，新醫(yī)改后藥品價格普遍下降，藥品零售店和醫(yī)療機構中兒童藥品價格與成人藥相差不大或低于成人藥。
成本高和定價低使得企業(yè)的收入并不很樂觀，兒童用藥投入回報率低導致了許多生產企業(yè)少生產甚至不愿意生產兒童用藥; 銷售企業(yè)產品重心不會放在兒童用藥上。在新冠疫情的大背景下，我國藥品配送企業(yè)也受到了一定程度的影響，配送不及時或者不能配送加劇了兒童用藥的短缺。
2. 4醫(yī)療機構中兒童用藥配備受限
醫(yī)療機構是兒童用藥在供給環(huán)節(jié)的最后一環(huán)，由醫(yī)生開處方，藥房配藥供患者使用。但是受到國家藥品集采名單和藥房采購計劃的限制，大部分醫(yī)療機構兒童用藥的配備率較低，一旦兒童患者人數(shù)在一段時間內上升過快，會造成供不應求的局面。比起大型綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機構更容易出現(xiàn)兒童用藥短缺問題，本文認為是受到分級診療制度不夠成熟的影響，目前基層醫(yī)療機構更偏向于慢病和小病的治療，藥品品種少、不齊全，使兒童藥品短缺問題更為嚴重。
為相應國家疫情防控要求，醫(yī)療機構多配備與呼吸道疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病相關的兒童用藥，在一定程度上會忽略其他領域兒童用藥的儲備情況，形成短時間內的兒童用藥短缺。
三、緩解兒童用藥供給短缺的對策
因為兒童用藥的難以替代性，所以兒童用藥的短缺會對兒童用藥安全、兒童治療方案產生不利影響。近些年來兒童患病率持續(xù)上升，解決兒童用藥短缺問題迫在眉睫。基于以上的“現(xiàn)狀分析”、“成因分析”結果，從政策、臨床試驗機構、企業(yè)與醫(yī)療機構等不 同 維 度，提出保障兒童用藥供給的對 策建議。
3. 1 應加快建立健全激勵制度和動態(tài)數(shù)據庫
藥品優(yōu)先審批審評制度建立以來，優(yōu)先審評資源已經逐年加大且向具有臨床優(yōu)勢的兒童用藥注冊申請傾斜，激勵了兒童用藥的發(fā)展。但現(xiàn)階段兒童用藥發(fā)展動力依舊不足，政府應盡快完善激勵制度。例如，在藥品研發(fā)生產環(huán)節(jié)，各地政府應對當?shù)匮邪l(fā)生產兒童用藥的企業(yè)給予稅收優(yōu)惠、名譽表彰的獎勵、以及延長治療罕見病的創(chuàng)新型兒童用藥的市場獨占期; 在醫(yī)保定價環(huán)節(jié)也要考慮兒童用藥成本較高的事實，適當增大企業(yè)盈利空間，激勵企業(yè)研發(fā)生產; 在醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)也要提高兒童基本藥品在甲類藥中的占比，增大報銷比例。
而激勵兒童用藥發(fā)展要以明確兒童短缺藥品為前提，但定期發(fā)布的兒童藥品短缺目錄會具有一定程度的滯后性，我國可以基于 2021 年世界衛(wèi)生組織( WHO) 發(fā)布的第八版《世界衛(wèi)生組織兒童基本藥物標準清單》( EMLC) ，建立符合國內兒童用藥現(xiàn)狀的動態(tài)兒童基藥數(shù)據庫，實時收錄臨床必需的兒童基本藥品，及時發(fā)現(xiàn)兒童用藥短缺問題。
3. 2兒科臨床試驗機構應開展多方合作，進行科學的風險管理
加快推動兒科臨床試驗的進展，有利于加快兒童藥品注冊上市。兒科臨床試驗機構要與相關的醫(yī)療機構合作，構建以受試者安全為中心，多部門合作的團結協(xié)作模式; 加強國際間的溝通交流，組織一批有臨床經驗的兒科專家成立兒科臨床實驗專家委員會，以用藥需求為目的進行優(yōu)先級別歸類，針對兒童臨床試驗確立風險分級管理模式，并指導優(yōu)化兒科臨床實驗方案; 不同地區(qū)的兒科臨床試驗機構可以聯(lián)合建立兒童臨床用藥網絡共享數(shù)據庫，將部分兒科臨床試驗數(shù)據公開發(fā)布，直接性或間接性地促進了兒童用藥臨床實驗的開展。
3. 3 企業(yè)應在帶量采購下實現(xiàn)智能化生產和數(shù)字化配送
帶量采購可以減少銷售企業(yè)的營銷成本，可以解決兒童藥生產規(guī)模小造成的資源消耗問題。國家應盡快完善“4 + 7”帶量采購政策，基于實際兒童用藥情況精確采購量［16］，降低企業(yè)藥品囤積成本。兒童用藥生產企業(yè)要制定生產成本預算指標，改良兒童藥品生產工藝，如機器設備自動化、智能控制藥品輔料、原料加量等，發(fā)展具有創(chuàng)新性的智能化生產模式。且受掛網采購政策的影響，兒童藥品配送企業(yè)擴大了在基層及農村地區(qū)的銷售范圍，要及時建設數(shù)字化配送系統(tǒng)和信息平臺［17］，對不同的訂單進行分類，藥品分級配送，保證 兒 童 藥 品“能 配送”、“配送快”。
3. 4醫(yī)療機構應提高兒童用藥配備率
大型綜合的醫(yī)療機構要重視對兒童用藥的配備，根據兒童易發(fā)病和患病的時間規(guī)律，制定相應的兒童用藥配備計劃。基層的醫(yī)療機構要針對感冒、發(fā)燒等一系列基礎疾病配備專用于兒童的藥品，盡量豐富兒童基本藥品種類。同時國家應繼續(xù)減少醫(yī)療機構內對兒童領域藥品“一品兩規(guī)”的管理，增加醫(yī)療機構對兒童藥品的儲備率。最后針對兒童專用制劑短缺單一問題，可參考美國食品藥品監(jiān)督管理局( FDA)的 3D 打印藥品技術［18］和具體監(jiān)管措施，允許醫(yī)療機構推行兒童專用制劑個性化定制。
