摘要：近年來，為鼓勵兒童用藥的開發，我國頻繁出臺了相關的法規和指導原則。而由于兒童群體的特殊性，開發適合兒童的處方是一個挑戰。尤其是選擇合理的輔料，因其安全性數據有限，故在兒童中的使用常受到限制。該研究以備受關注的抑菌劑為例，梳理了我國及WHO、EMA 等權威監管部門相關的法規及技術要求，總結出了抑菌劑在兒童用藥中需關注的問題，重點闡述了兒童用藥較成人用藥的不同點及相關的注冊申報要求，以幫助藥品研究者為兒童患者開發更適宜的藥品。
由于兒童群體的特殊性、臨床試驗開展存在困難等因素，世界范圍內均存在兒童用藥短缺的現象。許多藥品目前還沒有適合兒童的處方和劑型，醫療保健人員常采用成人劑型用于治療患兒，使用未經許可的、說明書中未顯示可治療患兒的藥品的情況非常普遍。這些藥品對兒童的影響尚未被研究，通常沒有提供與年齡相匹配的處方且未被批準可用于患兒。因此，開發專門針對患兒的處方是亟須解決的問題。
EMA[1—4]、WHO[5]、ICH[6]等均出臺了與兒童用藥相關的法規和指導原則。近年來，我國也陸續出臺了《兒童用藥(化學藥品)藥學開發指導原則(試行)》等 12 項兒童用藥專項指導原則[7]，對兒童用藥的重視提升到了一個新高度。由于不同劑型的可接受性、給藥體積、劑型、味道，尤其是輔料的可接受性和安全性與年齡和兒童發育階段密切相關，對成人安全的輔料，也許會導致兒童出現不良反應或出現與成人程度不同的不良反應。因目前這方面的認知有限，故開發適合兒童(特別是年齡較小的兒童)的處方一直以來都是個挑戰。
EMA 明確規定兒童用藥中僅限使用已知對兒童安全有效的輔料[8—9]。ICH S11 提到，藥品處方中有時會含有一些在兒童人群中應用經驗有限的輔料[6]，應結合現有可獲得的相關信息并遵循證據權重法(weight of evidence approach，WoE 法)評估這些輔料的安全性。如果沒有足夠的數據支持在目標兒童人群中使用該輔料是安全的，則需進一步評估安全性，例如，在幼年動物研究(juvenile animal study，JAS)中單獨增加一個評估該輔料的試驗小組。WHO審查關于輔料引起兒童的不良反應的文獻時顯示，與輔料的用量及其質量不可控相關的安全性數據是有限的，其技術指南明確指出[5]，已有文獻報道兒童用藥(尤其是用于治療嬰兒和新生兒)中一些輔料存在重大問題[10]，例如含有苯甲醇、偶氮染料、丙二醇、乙醇和尼金丙酯的藥品。一項研究表明，接受胃腸外給藥，特別是新生兒被持續輸注給藥暴露于苯甲醇和丙二醇時，有潛在劑量相關的毒性風險[11]。輔料對新生兒和嬰兒的毒性可能與他們的生理和代謝發育有關[12]。關于一些輔料的安全性信息可通過美國兒科學會出版的綜述[13]關于某些食品添加劑的評價的 WHO 技術報告系列等途徑獲得[14]。
兒童藥物的開發中，在確保產品的性狀、穩定性、口感、微生物控制、劑量均勻性，以及支持產品質量的其他屬性符合要求的前提下，輔料的種類應最少、用量應最小。在選擇輔料時應考慮以下因素：輔料對目標年齡組兒童的安全性、給藥途徑、輔料的單次和每日劑量、治療持續時間、預期兒科人群的可接受性、潛在的替代品，以及目標市場的監管狀況。應始終考慮輔料替代品對兒童構成重大風險，必要時選擇另一劑型，甚至不同給藥途徑來避免風險。盡管具有明確安全性的、眾所周知的輔料是優選，但也須確定其在兒童用藥中的安性、適宜性和質量符合標準后才能使用。
EMA 人用藥品委員會(Committee for Medicinal Products for Human Use)在輔料選擇方面會審查其致癌性、遺傳毒性和生殖毒性[15]。關于兒童用藥的處方設計，EMA 公布了一般性要求的指導原則[8—9]。由于抗氧劑和抑菌劑包含一些特定的化學基團，也可能抑制正常活細胞，因此當用于人體時可能會產生某些風險，EMA 專門針對上述 2 種輔料制定了相應的注冊申報要求指南[16]。本研究基于 EMA 等權威監管部門的相關法規及技術要求，總結出了抑菌劑在兒童用藥中的關注點，重點闡述了兒童用藥較成人用藥的不同點及相關的注冊申報2 / 10要求，以幫助藥品研究者為兒童患者開發更適宜的藥品。
一 抑菌劑使用時的總體考慮
藥品在貯存期間，特別是在開封后多次給藥的情況下，可能需要抑菌劑以抑制微生物繁殖，以降低生產、貯藏、開封后和使用期間的微生物污染風險。對水性的劑型，必須評估單劑量或多劑量容器、含或不含抑菌劑的風險和獲益。在多劑量制劑中使用抑菌劑的必要性需有充分證明。兒童制劑的貯藏需要和最低抑菌濃度通過風險獲益比來進行說明[7]。
抑菌劑均具有一定的毒性，且不同年齡段兒童的抑菌劑安全暴露水平數據仍然有限，尤其缺少新生兒和嬰兒的可接受性和安全性信息。由于新生兒和嬰兒生理和新陳代謝尚不成熟，在成人或年齡更大的兒童中被認為是安全的抑菌劑可能并不適用于新生兒和嬰兒，因此，這些年齡段的兒童用藥中應盡可能避免使用抑菌劑。此外，應避免使用在某些患者群體中已被證明會引起不良反應的抑菌劑；應在預期使用人群中進行風險評估，有可接受性和安全性的證據后方可使用，不應認為某種抑菌劑缺乏危害性證據就意味著可以使用。如果無法獲得與兒童有關的安全性數據，則申請人應基于成人可接受閾值評估其在兒童中暴露水平的合理性，并且考慮其他可替代劑型[7]。美國藥典(USP)明確，抑菌劑不應作為 GMP 的替代品。我國也鼓勵申請人針對兒童藥品開發時探索不含抑菌劑的策略[7]。當必須使用抑菌劑時，其種類和用量應經過充分論證，避免使用復雜的防腐系統[5]。
二 抑菌劑在不同劑型中的具體應用
2.1 眼用制劑
眼用制劑在打開前必須無菌，因此不含抑菌劑的滴眼液必須作為無菌溶液生產。然而，在沒有抑菌劑的情況下，容器打開后就有微生物污染的風險。不含抑菌劑的眼用制劑應在一個臨床療程內供單個患者使用，產品應在打開后立即使用。根據上述規定，任何剩余的溶液應丟棄，除非有已被證明和驗證的替代方法。
強烈推薦不含抑菌劑的眼用制劑用于兒童，尤其是新生兒。我國及 EMA 發布的指導原則中提出，為避免抑菌劑對兒童角膜或粘膜產生潛在的局部毒性，應盡量開發單劑量或無需添加抑菌劑的多劑量制劑，這對新生兒或需長期用藥的人群尤為重要。對于必須使用抑菌劑的眼用制劑，EMA 規定不得使用含汞(如硫柳汞)的抑菌劑[17]。
英國藥典(BP)眼用制劑通則中明確，除獸藥產品外，專門用于受傷眼睛或外科手術過程中的制劑不得含抑菌劑并采用單劑量容器包裝，否則須提供額外論證且經批準。
2.2 注射劑
《中國藥典》2020 年版四部通則 0102 注射劑明確規定多劑量包裝的注射液可添加適宜的抑菌劑，其用量應能抑制注射液中微生物生長，除另有規定外，在確定制劑處方時，抑菌效力應符合抑菌效力檢查法(通則 1121)的規定。含有抑菌劑的注射液應采用適宜的方法滅菌。靜脈給藥與腦池內、硬膜外、椎管內用的注射液均不得加抑菌劑。常用的抑菌劑為 0.5％苯酚、0.3％甲酚、0.5％三氯叔丁醇、0.01％硫柳汞等。上述為一般性要求，未區分成人和兒童用藥。
2.3 口服液體制劑
BP 對口服液體制劑提出了較為具體的要求。所有常用的抑菌劑都有毒性反應的報道，兒童和新生兒的口服溶液應盡可能不含抑菌劑。對于不含抑菌劑的口服溶液，如果采用單劑量容器，經過無菌工藝處理，并在第一次打開后立即使用，風險較小。如果不能實現單劑量包裝，則應確定適宜的制備方法、包裝和貯存條件，以實現并保持產品在整個使用期間的預期質量。此外，應采取適當的措施，以確保使用者了解并掌握產品使用中的最佳處理和貯存方式，以將微生物污染和后續對患者產生的風險降至最低。兒童口服溶液的處方設計由于偏愛無糖和無酒精制劑而變得更加復雜。
為了降低生產過程中微生物污染的風險以及貯存、使用過程中微生物生長和污染的風險，需要考慮以下問題。
在制備時盡量減少產品內的微生物污染。1)使用微生物活性低的成分。特別注意水、輔料、容器和瓶蓋的微生物質量。所有生產批次的總微生物計數應該通過嚴格的且被合理驗證的限度進行控制。2)評估天然病原體在制劑中生存和生長的可能性。3)研究終產品滅菌的可能性。對于不太復雜的處方，這通常是一個可行的選擇，但對復雜處方，這可能會導致生產和工藝驗證的穩定性問題。
在首次開封前，應盡量減少產品內的微生物滋生。1)開發具有固有殺菌或抑菌特性的處方，例如高滲透壓溶液。然而，這種處方可能會刺激腸道，引起惡心/嘔吐，并與新生兒壞死性小腸結腸炎的發生有關。因此，可以考慮給藥前立即用液體或食物稀釋制劑，但應進行相應的評估。2)貯存在冰箱中(除非無菌)。
首次開封后，應盡量減少產品內的微生物污染及滋長。1)用單劑量容器提供制劑。2)貯存在冰箱里。3)進行適當的使用中穩定性試驗，規定在首次開啟后失效時間。
2.4 其他制劑
BP 在不同劑型的通則中均有不同程度的提及抑菌劑使用時受到的限制和須滿足的前提條件，總體上要求當處方中使用抑菌劑時，須向監管當局證明其添加的必要性和有效性，并在標簽說明書中明確抑菌劑的種類和用量。另外，還明確了某些制劑不得添加抑菌劑的情況，如：單次注射劑量超過 15 ml(除非另有理由)；由于醫學原因，抑菌劑不被接受的注射途徑，如腦膜內、硬膜外、鞘內或任何可進入腦脊液的途徑，或眼內、眼后給藥；輸液(給藥體積大)不得添加抑菌劑；采用單劑量包裝的玻璃體植入劑、吸入用非加壓計量制劑、霧化液體制劑等，除非有其他理由和授權批準，否則不得含抑菌劑。
三 注冊申報資料要求
目前我國尚未針對抑菌劑制定具體的申報要求，EMA和WHO均有提出一些指導建議，尤其是 EMA，于 2003 年專門發布了《使用輔料抗氧劑和抑菌劑的藥品上市申請注冊申報要求指南》(草案)(1997 年的更新版本)[16]，在該技術指南中明確了應在通用技術文檔(common technical document，CTD）申報資料模塊 3 的 P 部分(即 P.1、P.2、P.4、P.5、P.8)中提交的相關信息應包括：
1)使用抑菌劑的原因；2)抑菌效力證明；3)成品中的控制方法；4)成品標簽信息；5)安全性信息。此外，ICH Q6A 及 EMA 發布的其他相關指南也值得參考。
本研究主要闡述 EMA 對含有抑菌劑的藥品申報資料的要求。
3.1 P.1 產品組成
應列出產品所有輔料，包括通俗名稱、質量、使用目的和相關標準。抑菌劑應提供化學名(命名時可參看 EP)并明確 RN-CAS 號，并說明使用抑菌劑的目的。
3.2 P.2 產品開發
應根據《產品開發和工藝驗證指導原則》，說明輔料(必要時包括型號)種類和用量的選擇依據。申請人在研究過程中應證明抑菌劑添加的必要性及其與藥品中其他組份、包裝容器的物理和化學相容性。必須從有效性和安全性方面證明所選抑菌劑濃度的合理性，以便使用最低的濃度來達到所需的抑菌效力。并用歐洲藥典(EP)的方法來測定抑菌效力，確定是否達到了所需的抑菌效果。抑菌劑的安全性應有文獻和/或試驗數據的支持。某些情況下，一些抑菌劑不建議使用，列舉如下。
1)含汞抑菌劑。CPMP 關于硫柳汞的立場文件，與致敏相關的警告聲明的實施(CPMP/2612/99) 和 EMEA 對 于 疫 苗 中 有 關 硫 柳 汞 最 新 發 展 的 立 場 聲 明(EMEA/CPMP/1578/00)都要求嚴格避免使用這種抑菌劑，除非別無選擇，但在這種情況下，應充分證明選擇的合理性。
2)苯甲醇。其降解產物和代謝物為苯甲醛，對中樞神經系統有毒害作用，不建議用于 2歲以下兒童的腸外產品。
3)苯甲酸酯類(對羥基苯甲酸酯及其衍生物等)。不建議用于任何劑型的腸外產品。
4)亞硫酸鹽和偏亞硫酸氫鹽。
5)腸外輸液不含任何抑菌劑，且因醫療原因一些給藥途徑(如通過腦池間給藥或通過任何其他可進入腦脊液的給藥途徑或后眼給藥)，亦不得添加抑菌劑。
3.3 P.4 輔料控制
P.4 輔料控制包括標準(P.4.1)、分析方法(P.4.2)、分析方法的驗證(P.4.3)和標準的論證(P.4.4)。分別闡述了歐洲藥典或其成員國藥典已收載和未收載輔料關于質量控制及分析方法驗證的不同要求。總體上，需從以下幾個方面論證質量標準制定的合理性。
1)應考慮輔料選擇和使用的特定目的。確定了在常規試驗中必須檢查的特性，以及與產品的生物利用度有關的質量屬性(見《成品的標準和控制測試》指南)。然而，對于常見輔料，例如，對已經在類似藥品中使用了很長一段時間且其特性和性能沒有顯著變化的輔料，并不要求系統的說明標準的制定依據。
2)對于固體和半固體劑型，如有必要，應提供輔料相關特性的信息。通常需要進行特殊測試，例如，驗證輔料乳化和分散的能力，或測量粘度等。
3)當在新的給藥途徑中使用輔料時，需要提供適當的數據。
4)對已列入歐洲藥典，或未列入歐洲藥典但列入成員國藥典和已在藥品中使用的其他常見輔料，通常不要求說明標準的制定依據。然而，關于 P.2.1.2 節中定義的特性，任何相關的標準項目都需進行論證，例如，與微晶態有關的篩析等。
5)人類或動物來源的輔料(P.4.5)應按要求提供病毒安全性和傳染性海綿狀腦病(transmissible spongiform encephalopathies，TSE)風險說明。
6)新輔料(P.4.6)應建立與新的原料藥要求相同的數據檔案。分析方法、限度的制定應基于遞交的申報資料。
3.4 P.5 產品質量控制
除了《成品的標準和控制測試》指南中所設定的情況外，成品放行標準應包括處方中抑菌劑的鑒別和含量測定，產品貨架期標準還應包括抑菌劑的含量限度，且抑菌劑的控制應符合 ICH Q6A 指南。
3.5 P.8 穩定性
成品理化性質的維持取決于輔料的性質和穩定性。對于新輔料，應按照新原料藥的要求提供穩定性數據。
注冊申請應遵循關于新劑型穩定性的現行 QWP/CPMP 指南，并應確保抑菌劑在成品的整個貨架期內的含量水平。此外，應使用歐洲藥典收載的方法來測定抑菌劑的效力，需在成品的有效期末期和貨架期標準的下限處測定。前者是必要的，即使在貯存過程中沒有證據表明抑菌劑降解，產品中的其他化學和物理變化可能會影響抑菌劑的功效。對于多劑量的產品，必須確定在模擬使用條件下抑菌劑的功效，測試應在與最終預期使用的相同條件下進行。在已打開或使用過的容器中按照建議的使用中有效期貯存后，測試抑菌劑的有效性也是合適的。
3.6 R 標簽
標簽必須符合相關 EC 指令《制劑標簽和包裝說明書中的輔料人類使用》(2001/83/EC)和 CPMP 關于硫柳汞的立場文件，與致敏相關的警告聲明的實施(CPMP/2612/99)。
但是，如果一種產品使用了不含抑菌劑的多劑量包裝，因為該產品是油性的，僅用于一次性使用(例如細胞毒性)且由使用者自我保存，則標簽和產品信息應標明無抑菌劑。這不僅強調了使用此類產品時相關的風險會增加，而且還有助于醫生準確識別不含抑菌劑的產品。
WHO 提出，需在標簽(說明書)中注明抑菌劑的種類和用量，應提供抑菌劑不同濃度(由低到高)的篩選過程，以顯示選擇的用量為最低有效水平。
四 其他關注問題
4.1 已知的某些抑菌劑的安全性風險示例
苯甲酸和苯甲酸鹽：1)在注射劑中使用苯甲酸、苯甲酸鈉和苯甲酸鉀可能增加新生兒黃疸的風險；2)局部給藥時，可能會導致局部刺激反應，應關注對新生兒未成熟皮膚的相關影響。[7]
苯甲醇：1)口服給藥和注射給藥，可能與幼兒嚴重的不良反應及呼吸系統問題相關；除非醫生建議，否則不應給早產兒、新生兒使用；除非醫生或藥師建議，否則不要在幼兒(<3歲)中使用超過 1 周；在幼兒體內會蓄積而引起風險；含有苯甲醇的產品肌肉注射時可引起兒童臀肌攣縮癥；苯甲醇能會引起注射疼痛。2)局部給藥可能會導致局部刺激。[7]
有機汞(如硫柳汞、苯汞硝酸/醋酸/硼酸鹽)：1)眼部給藥可能會導致過敏反應，應限制使用。2)注射給藥可能會出現過敏反應。如果曾經在使用疫苗后出現過敏，應予以關注。3)局部給藥可能引起局部刺激(如接觸性皮炎)或者皮膚變色。[7]
苯扎氯銨：EMA 專門發布了關于其使用的問答文件[18]，對于多數多劑量的鼻腔、眼科和耳科產品，苯扎氯銨是首選的抑菌劑。自二十世紀五十年代以來，苯扎氯銨被用作眼藥水的抑菌劑，至今仍是眼科溶液中最常用的抑菌劑(2009 年針對歐盟 17 個成員國的調查顯示約 74％的眼用制劑采用苯扎氯銨為抑菌劑)，其抑菌濃度為 0.01％至 0.02％。但臨床上，苯扎氯銨可引起眼睛刺激，并會令軟性隱形眼鏡變色，亦會引致點狀角膜病和/或中毒性潰瘍性角膜病，特別是在頻繁或長時間使用或角膜受損的情況下。在抗哮喘藥物的霧化溶液中作為抑菌劑的苯扎氯銨會引起劑量相關的支氣管收縮，特別是在哮喘患者中，并且與呼吸驟停有關。當苯扎氯銨涂在耳朵上時，可能會引起耳中毒。雖然一些報告顯示，長期使用含苯扎氯銨為抑菌劑的產品后，不良反應的發生率有所增加，但無法為一般患者推薦任何安全上限。當苯扎氯銨存在于藥品中時，應優化濃度，以便使用最低量足夠達到歐洲藥典抑菌效力的要求。EMA 在問答文件的附件中明確了含有苯扎氯銨的藥品(如眼用、鼻用、霧化和吸入、皮膚、口服及粘膜給藥等制劑)包裝標簽上需注明的相關用量信息和使用時存在的安全性風險。[18]
4.2 抑菌效力檢查
對于抑菌劑種類和用量的選擇主要基于其抑菌效力的測定，各國藥典均收載了測定方法，但也存在些許不同之處，在不同監管機構提交藥品上市申請時，需滿足當地法規的要求，以準確測得獲得滿意抑菌效力的最低用量(ChP 等藥典均有明確規定)。
ChP 通則 1121 明確，抑菌劑的抑菌效力在貯存過程中有可能因藥物的成分或包裝容器等因素影響而變化，因此，應驗證成品制劑的抑菌效力在效期內不因貯藏條件而降低。
五總結
通過查閱國內外相關法規和技術文件，可以看出各國均對兒童用藥的開發額外關注，除了藥物活性成份本身帶來的不良反應外，還需特別關注輔料可能引起的安全性問題，尤其是本身具有一定毒性的抑菌劑。
總體上，兒童用藥中鼓勵開發不含抑菌劑的處方，當不得不使用時，建議結合相同給藥途徑、同類藥品、同類人群中的使用情況，在滿足監管當局法規的前提下、充分文獻調研的基礎上，選擇安全性最好的抑菌劑種類且確定其用量為最低有效量(應提供抑菌劑由低到高濃度的篩選過程)，并考察抑菌劑與處方中其他組份的相容性。關注抑菌劑在整個貨架期和包裝開啟后的使用過程中抑菌性能的變化情況，監測其含量(USP<341>介紹了常用的測定方法)和抑菌效力，包括考察標準下限時的抑菌能力。
本研究旨在引導研究者關注兒童用藥處方開發的特殊之處，了解注冊法規要求，為兒童患者提供質量更穩定、安全性和有效性更高的藥品。
