摘要

藥物性肝損傷是藥物研發(fā)和臨床實(shí)踐中面臨的重要挑戰(zhàn)之一，缺乏有效的防控措施。研究表明，藥物性肝損傷主要由免疫反應(yīng)介導(dǎo)。人類白細(xì)胞抗原（HLA）等位基因是目前報(bào)道與藥物性肝損傷相關(guān)性最強(qiáng)的遺傳因素。由于HLA等位基因的陽性預(yù)測(cè)值低，給藥前HLA基因篩查對(duì)預(yù)防藥物性肝損傷的臨床轉(zhuǎn)化價(jià)值有限；但其陰性預(yù)測(cè)值較高，在藥物性肝損傷診斷和因果關(guān)系評(píng)估中具有重要的價(jià)值。近年來，抗原加工呈遞通路、T細(xì)胞受體、免疫刺激分子、細(xì)胞因子等免疫相關(guān)基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)與藥物性肝損傷有關(guān)；未來將這些基因與HLA聯(lián)合分析或許可加深藥物性肝損傷機(jī)制的理解，同時(shí)推動(dòng)其轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床來改善人類用藥安全。

關(guān)鍵詞

藥物性肝損傷；人類白細(xì)胞抗原；免疫遺傳；藥物基因組學(xué)

1前言

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DI LI）是學(xué)術(shù)界、制藥行業(yè)和監(jiān)管部門面臨的重大挑戰(zhàn)之一，是導(dǎo)致藥物開發(fā)終止、上市后退出市場(chǎng)和急性肝衰竭的主要原因。目前臨床上，排除法是DILI的唯一診斷方法，但因多重用藥、基礎(chǔ)疾病及其他混雜因素的影響，這種方法并不準(zhǔn)確可靠。因此，開發(fā)基于發(fā)病機(jī)制的特異性生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)、診斷和監(jiān)測(cè)DILI發(fā)生發(fā)展已成為臨床實(shí)踐中亟需解決的問題。

根據(jù)藥物作用機(jī)制和臨床表現(xiàn)，DILI通常分為固有和特異質(zhì)肝損傷[1]。前者肝損傷常見、可預(yù)測(cè)具有劑量依賴性，主要發(fā)生在藥物過量時(shí)，并可在動(dòng)物模型中重現(xiàn)并預(yù)測(cè)。此類損傷通常在減少劑量或停藥后消失。相對(duì)而言，特異質(zhì)肝損傷較為罕見，缺乏劑量依賴性，不可預(yù)測(cè)，且在臨床試驗(yàn)中難以觀察到，只在藥物上市后大規(guī)模人群使用過程中才被發(fā)現(xiàn)[1]。值得關(guān)注的是，特異質(zhì)DILI發(fā)生一般較為嚴(yán)重，個(gè)別患者需肝移植，甚至可能死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這一類肝損傷占美國急性肝衰竭病例的11%[2]，而中國約5.6%的藥物性肝損傷患者因急性肝衰竭而死亡或經(jīng)受肝移植治療[3]。

特異質(zhì)藥物性肝損傷因其罕見性和難以預(yù)測(cè)，缺乏有效的體內(nèi)外模型，其機(jī)制尚不明確。研究表明，特異質(zhì)藥物性肝損傷主要由免疫介導(dǎo)[4]。全基因組關(guān)聯(lián)研究證實(shí)，以人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）為代表免疫相關(guān)基因的變異與藥物性肝損傷關(guān)系密切，提示了免疫應(yīng)答及其遺傳變異在DILI發(fā)生發(fā)展中起重要作用。本文綜述了DILI的免疫遺傳變異及其在臨床實(shí)踐中的進(jìn)展，為揭示DILI機(jī)制和制定預(yù)防策略提供了參考。

2免疫相關(guān)基因多態(tài)性與藥物性肝損傷的關(guān)系

2.1 人類白細(xì)胞抗原

2.1.1 HLA基因多態(tài)性與藥物性肝損傷的關(guān)系

HLA是目前已知人類基因組中多態(tài)性最豐富的基因。2002年首次發(fā)現(xiàn)HLA-B*57∶01與阿巴卡韋超敏反應(yīng)有關(guān)以來，HLA在藥物基因組學(xué)領(lǐng)域研究成果不斷涌現(xiàn)。迄今報(bào)道有11個(gè)HLA等位基因納入到FDA藥物基因組學(xué)標(biāo)簽，用于指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)用藥。越來越多證據(jù)表明，HLA等位基因與特異質(zhì)藥物肝損傷有關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)使精準(zhǔn)預(yù)測(cè)藥物不良反應(yīng)成為可能。據(jù)統(tǒng)計(jì)有25個(gè)以上藥物引起的肝損傷與HLA相關(guān)，見Tab.1。

2.1.1.1 HLA與化學(xué)藥物

化學(xué)藥物是引起藥物性肝損傷的首要原因。隨著對(duì)HLA基因在藥物性肝損傷中重要角色的認(rèn)識(shí)越來越深入，近年來，被報(bào)道與藥物性肝損傷相關(guān)的HLA基因數(shù)量逐漸增多，本部分將對(duì)其中的代表性藥物及其相關(guān)HLA基因進(jìn)行重點(diǎn)介紹。

氟氯西林是一種用于葡萄球菌感染治療的藥物，可導(dǎo)致膽汁淤積型肝損傷。在英國，氟氯西林是藥物性黃疸的第二大原因，每100000例治療患者中約有8.5例肝損傷。2009年一項(xiàng)關(guān)于51例氟氯西林肝損傷患者和282例對(duì)照人群的全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B*57∶01與氟氯西林肝損傷密切相關(guān)，HLA-B*57∶01陽性攜帶者服用氟氯西林后發(fā)生肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加80.6倍[5]。隨后的一項(xiàng)納入197例氟氯西林肝損傷患者的全基因組關(guān)聯(lián)研究中確證了該位點(diǎn)為氟氯西林肝損傷的主要風(fēng)險(xiǎn)因子，并發(fā)現(xiàn)HLA-B*57∶03與氟氯西林肝損傷有關(guān)[6]。有趣的是，HLA-B*57∶01等位基因也是阿巴卡韋超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)基因，表明同一等位基因可影響不同藥物引起的不同特異質(zhì)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

阿莫西林-克拉維酸是引起特異質(zhì)藥物性肝損傷常見的藥物，占DILI相關(guān)住院病例的10%~13%[7]。早在1999年就鑒定了阿莫西林-克拉維酸肝毒性與HLA等位基因相關(guān)。Hautekeete在35例阿莫西林-克拉維酸肝毒性患者中發(fā)現(xiàn)HLA DRB1*15∶01-DRB5*01∶01-DQB1*06∶02單倍型頻率更高，攜帶該單倍型的患者發(fā)生膽汁淤積型和混合型高于比肝細(xì)胞損傷型。O'Donohue在22例來自蘇格蘭的阿莫西林-克拉維酸肝毒性患者中研究發(fā)現(xiàn)，70%的患者攜帶HLA-DRB1*15∶01。Donaldson在40例阿莫西林-克拉維酸肝毒性患者中再次驗(yàn)證了HLA-DRB1*15與肝毒性風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)HLA-DRB1*07具有保護(hù)作用[8]。2011年在201例阿莫西林-克拉維酸肝毒性患者中進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)研究再次驗(yàn)證了HLA-DRB1*15∶01-DQB1*06∶02的相關(guān)性，并發(fā)現(xiàn)新的等位基因HLA-A*02∶01和PTPN22基因中的rs2476601與阿莫西林-克拉維酸肝毒性有關(guān)，其中HLA-A*02∶01與DQB1*06∶02具有相互作用[9]。最近一項(xiàng)大規(guī)模人群病例中的全轉(zhuǎn)錄組關(guān)聯(lián)和全基因組關(guān)聯(lián)研究鑒定了新的與阿莫西林-克拉維酸肝毒性風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的ERAP2低表達(dá)和HLA-B*15∶18等位基因，并建立了包含5個(gè)等位基因的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，用于阿莫西林-克拉維酸肝毒性因果評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理[10]。

羅美昔布是一種選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，用于治療骨關(guān)節(jié)炎和急性疼痛。由于其肝毒性而被撤出市場(chǎng)或不批準(zhǔn)上市。Singer對(duì)羅美昔布肝損傷患者和對(duì)照人群進(jìn)行了全基因組關(guān)聯(lián)篩選和驗(yàn)證研究，結(jié)果顯示，羅美昔布肝損傷與HLA-DRB1*15∶01、HLA-DQB1*06∶02、HLA-DRB5*01∶01、HLA-DQA1*01∶02顯著相關(guān)，其中HLA DRB1*15∶01相關(guān)性最強(qiáng)。進(jìn)一步評(píng)估這4個(gè)等位基因作為預(yù)測(cè)標(biāo)志物的性能，結(jié)果顯示，HLA DQA1*01∶02對(duì)羅美昔布肝損傷的預(yù)測(cè)性能最強(qiáng)，陰性預(yù)測(cè)值為99.0%，靈敏度為73.6%[11]。該研究表明，通過基因鑒定出肝損傷易感個(gè)體而排除羅美昔布治療有望改善羅美昔布的安全性，提示HLA基因檢測(cè)或許可助力羅美昔布重新上市。

希美加群用于治療血栓栓塞，在給藥35天以上的患者中，6%~13%的患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶升高。北歐人群肝損傷發(fā)病率比亞洲人群更高，2006年因肝毒性而終止了希美加群的臨床開發(fā)。Kindmark對(duì)74例希美加群肝損傷和130例耐受患者進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)和大規(guī)模候選基因分析發(fā)現(xiàn)，HLA-DRB1*07和DQA1*02與希美加群誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)氨酶升高有關(guān)；他們還發(fā)現(xiàn)21例希美加群肝損傷患者中有2例淋巴轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽性，高濃度的希美加群及其代謝物能抑制抗原肽與HLA-DRB1*07∶01結(jié)合[12]，這項(xiàng)研究從藥物基因組學(xué)角度揭示了無免疫病理臨床特征的肝臟不良反應(yīng)可能是由免疫引起的，為藥物性肝損傷的發(fā)病機(jī)制研究提供新的線索。

綜上，HLA等位基因與多個(gè)藥物引起的肝損傷有關(guān)，鑒定HLA基因型或許可以指導(dǎo)個(gè)體化精準(zhǔn)用藥，改善患者用藥安全；揭示特定藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)遺傳標(biāo)志物或許可為該藥物的批準(zhǔn)上市提供決策依據(jù)。

2.1.1.2 HLA與生物藥

在過去20年中，生物藥已成為治療各種自身免疫性疾的重要藥物[13]。研究顯示，在美國，英夫利昔單抗、免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的DILI的案例越來越多[14]。

英夫利昔單抗是一種靶向抑制TNF-α的單克隆抗體，適用于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病和牛皮癬等自身免疫性疾病的治療。由于觀察到肝損傷事件，F(xiàn)DA于2004年要求其說明書上增加肝毒性警告。在冰島，使用英夫利昔單抗患者，每120人就有1例發(fā)生肝毒性[15]。LiverTox數(shù)據(jù)庫將其標(biāo)記為肝損傷可能性分?jǐn)?shù)A，表明其肝損傷風(fēng)險(xiǎn)明確。研究發(fā)現(xiàn)，HLA B*39∶01是與英夫利昔單抗誘導(dǎo)的DILI相關(guān)性最強(qiáng)的等位基因[16]。該研究估計(jì)了HLA-B*39∶01檢測(cè)的群體效益發(fā)現(xiàn)，6名HLA-B*39∶01攜帶者避開英夫利昔單抗治療可預(yù)防1例肝損傷；若患者在給藥前進(jìn)行HLA篩選，預(yù)計(jì)避免1例英夫利昔單抗相關(guān)DILI發(fā)生需要267例接受基因檢測(cè)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)29例進(jìn)行HLA基因分型，與deCODE遺傳學(xué)數(shù)據(jù)庫對(duì)比顯示，HLA-DQB1*02∶01和HLA-DRB1*03∶01與肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而HLA DRB1*04∶04與肝損傷風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[17]，不同HLA等位基因在該藥肝損傷中的作用不同。該研究中沒有英夫利昔單抗患者攜帶HLA-B*39∶01，可能是這一位點(diǎn)在不同人群中分布不同，HLA-B*39∶01與藥物性肝損傷的相關(guān)性不強(qiáng)，可能與自身免疫性疾病易感有關(guān)。盡管如此，這兩項(xiàng)研究病例較少，未來仍然擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證研究HLA基因型對(duì)英夫利昔單抗相關(guān)肝毒性的影響。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）改變了癌癥治療格局，但其肝毒性發(fā)生率在2%~25%不等[13]。大多數(shù)情況下，肝損傷表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷，最近有報(bào)道高達(dá)30%的患者出現(xiàn)混合型和膽汁淤積型[14]。已有多項(xiàng)關(guān)于HLA與ICI相關(guān)免疫不良事件相關(guān)性研究[18]，如HLA-B*27∶05與ICI誘導(dǎo)的自身免疫性腦炎風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，HLA-DQB1*03∶01與ICI誘導(dǎo)結(jié)腸炎相關(guān)。Sung等發(fā)現(xiàn)HLA-B*35∶01等位基因與ICI與免疫相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加和不良反應(yīng)的發(fā)生率有關(guān)[19]。然而，關(guān)于HLA與ICI引起肝毒性的研究較少。

綜上，TNF-α單克隆抗體、ICI是主要的藥物性肝損傷的生物藥，然而HLA與這些藥引起的肝損傷相關(guān)性研究仍然有限。

2.1.1.3 HLA與中草藥和膳食補(bǔ)充劑

中草藥和膳食補(bǔ)充劑是導(dǎo)致中國和韓國等亞洲國家DILI的主要原因。草藥和膳食補(bǔ)充劑引起的肝損傷病例在西方國家的報(bào)道也逐漸增加，約占藥物性肝損傷病例的20%[20]。何首烏（PM）是中藥引起肝損傷的首要原因，其誘導(dǎo)的肝損傷（PM-DILI）具有免疫介導(dǎo)特異質(zhì)藥物性肝損傷特征。本課題組對(duì)11名PM-DILI患者進(jìn)行了MHC區(qū)域靶向測(cè)序，發(fā)現(xiàn)其HLA-B*35∶01頻率顯著高于中國漢族健康人群。在15名PM-DILI患者、33名其他DILI患者和99名人群對(duì)照中進(jìn)行的獨(dú)立驗(yàn)證研究顯示，HLA-B*35∶01等位基因是PM-DILI的特異性易感基因。前瞻性隊(duì)列研究表明，HLA-B*35∶01陽性攜帶者服用何首烏后轉(zhuǎn)氨酶水平升高的發(fā)生率高于非攜帶者[21]。此外，一項(xiàng)針對(duì)73例PM-DILI患者、118例其他藥物誘導(dǎo)性肝損傷患者和191例健康對(duì)照的研究也證實(shí)了rs1055348，一個(gè)HLA-B*35∶01的標(biāo)簽，與PM-DILI有特異性相關(guān)，可能是預(yù)測(cè)PM-DILI的生物標(biāo)志物[22]。這些研究表明，將藥物基因組學(xué)引入中藥肝損傷的研究，可以為解開中藥安全之謎提供新的見解。

綠茶提取物因其減肥、增強(qiáng)能量和促進(jìn)健康的功能，在美國廣受歡迎。然而，相關(guān)的肝損傷報(bào)道也在不斷增加。美國藥物性肝損傷網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中收錄了40例綠茶引起的肝損傷病例，綠茶提取物已成為草藥和膳食補(bǔ)充劑引起肝損傷的主要原因，在所有病例中排名第六。Hoofnagle等對(duì)36例綠茶引起的肝損傷患者進(jìn)行了HLA基因檢測(cè)，結(jié)果顯示，與病例對(duì)照組（192例其它膳食補(bǔ)充劑肝損傷患者、1113例常規(guī)藥物肝損傷患者）及15094例來自電子病歷和基因組學(xué)研究網(wǎng)絡(luò)隊(duì)列的對(duì)照人群相比，4個(gè)HLA等位基因與綠茶肝損傷顯著相關(guān)，其中HLA-B*35∶01和HLA-C*04∶01最強(qiáng)。在綠茶肝損傷病例中，HLA-B*35∶01陽性攜帶率比對(duì)照組高5~7倍，攜帶HLA-B*35∶01的患者發(fā)病時(shí)間短、ALT水平更高，嚴(yán)重程度評(píng)分更高[23]。最近，Line在攜帶HLA-B*35∶01的健康志愿者外周血單個(gè)核細(xì)胞中證實(shí)了綠茶提取物主要成分表沒食子兒茶素-3-O-沒食子酸酯可以激活T細(xì)胞[24]，進(jìn)一步支持了HLA-B*35∶01參與綠茶引起的肝損傷。

姜黃和藤黃果都可引起肝損傷。對(duì)10例姜黃相關(guān)肝損傷病例進(jìn)行HLA分型發(fā)現(xiàn)，10例中有7例患者攜帶HLA-B*35∶01，其頻率明顯高于人群對(duì)照[25]。此外，從22例藤黃果相關(guān)的肝損傷病例中也觀察到，HLA-B*35∶01在藤黃果相關(guān)的肝損傷病例中的頻率顯著高于其他草藥和膳食補(bǔ)充劑引起的肝損傷患者和常規(guī)藥物相關(guān)肝損傷患者[26]。

日本漢方是藥物性肝損傷的主要原因，12.6%的DILI病例歸因于此。研究顯示，19例漢方相關(guān)DILI中有12例攜帶HLA-B*35∶01，其頻率顯著高于健康日本人和其他藥物引起的肝損傷患者；分析漢方成分發(fā)現(xiàn)，含有黃芩、大黃、梔子和甘草的漢方引起的肝損傷與HLA-B*35∶01顯著相關(guān)[27]，表明HLA-B*35∶01是日本漢方相關(guān)肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。

綜上，草藥和膳食補(bǔ)充劑相關(guān)肝損傷病例日益增多，逐漸成為藥物性肝損傷的主要原因。HLA-B*35∶01與何首烏、綠茶提取物、姜黃、藤黃果、日本漢方引起的肝損傷都相關(guān)，提示其可能是多種草藥和膳食補(bǔ)充劑或天然藥物相關(guān)肝損傷共同標(biāo)記物。這些草藥或膳食補(bǔ)充劑化學(xué)成分復(fù)雜，物質(zhì)結(jié)構(gòu)差異大，但其肝損傷的發(fā)生均與HLA-B*35∶01這一共同的等位基因相關(guān)，基于HLA-B*35∶01的肝損傷物質(zhì)基礎(chǔ)研究，揭示共性規(guī)律，成為未來研究的重點(diǎn)。

2.1.2 HLA基因多態(tài)性介導(dǎo)特異質(zhì)藥物性肝損傷的機(jī)制

HLA介導(dǎo)的抗原呈遞和識(shí)別是刺激T細(xì)胞活化和適應(yīng)性免疫反應(yīng)所必需的。藥物性抗原如何刺激T細(xì)胞活化的機(jī)制假說有多種，半抗原假說是在特異質(zhì)藥物性肝損傷研究中最為經(jīng)典而深入的模型[28]。該假說認(rèn)為，藥物或其活性代謝產(chǎn)物作為半抗原，與體內(nèi)肝臟蛋白共價(jià)結(jié)合形成藥物-蛋白加合物，經(jīng)抗原呈遞細(xì)胞加工處理產(chǎn)生藥物修飾抗原肽，HLA將其識(shí)別為“外來抗原”并呈遞與T細(xì)胞受體結(jié)合形成HLA-抗原肽-T細(xì)胞受體復(fù)合體進(jìn)而激活T淋巴細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和細(xì)胞裂解因子殺傷肝臟細(xì)胞。這一假說中T細(xì)胞活化依賴于藥物代謝和抗原加工過程，激活時(shí)間慢，很好地解釋了特異質(zhì)藥物性肝損的延遲發(fā)生特點(diǎn)；如氟氯西林和阿莫西林-克拉維酸鉀與抗原呈遞細(xì)胞孵育16~48h后才顯著促進(jìn)T細(xì)胞增殖和釋放細(xì)胞因子[29-30]。

隨著特異質(zhì)藥物性肝損傷機(jī)制研究愈加深入，科學(xué)家也提出了另外兩種藥物抗原激活T細(xì)胞的假說：藥物與免疫受體相互作用模型（phar macological interaction with immune receptor，P-I）和改變肽庫模型。P-I假說認(rèn)為，藥物或其代謝物直接與HLA分子或T細(xì)胞受體非共價(jià)結(jié)合而激活T細(xì)胞。氟氯西林可刺激HLA-B*57∶01陽性健康志愿者外周血單個(gè)核細(xì)胞中CD8+T細(xì)胞反應(yīng)，機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B*57∶01限制性介導(dǎo)氟氯西林以非共價(jià)結(jié)合方式（P-I）直接促進(jìn)T細(xì)胞活化[31]。該研究也解釋了特異質(zhì)藥物性肝損傷的個(gè)體易感性。改變肽庫模型認(rèn)為，藥物結(jié)合到HLA分子的抗原結(jié)合槽改變了結(jié)合槽的化學(xué)性質(zhì)和HLA分子呈遞的肽庫。目前只有阿巴卡韋通過這一機(jī)制引起T細(xì)胞免疫應(yīng)答進(jìn)而導(dǎo)致超敏反應(yīng)[32]。

2.2 抗原呈遞和抗原肽處理相關(guān)基因

ERAP1和ERAP2是參與抗原肽前體修剪的酶，在抗原加工和修飾N端肽至HLA-I類最佳裝載大小起主要作用，可能影響特定HLA-I基因編碼的蛋白表達(dá)。研究表明，ERAP突變體在HLA-相關(guān)疾?。ㄈ鐝?qiáng)直性脊柱炎）中具有保護(hù)作用。Carr等首次在撒哈拉以南非洲奈韋拉平皮疹的患者中發(fā)現(xiàn)，HLA-C*04∶01攜帶者對(duì)皮疹的易感性與ERAP2的保護(hù)作用有關(guān)[53]。2020年，Pavlos比較了HLA-B*57∶01攜帶者服用阿巴卡韋超敏反應(yīng)與耐受患者的免疫與非免疫基因變化情況，發(fā)現(xiàn)超敏反應(yīng)患者僅攜帶ERAP1低活性修剪同種異型的可能性明顯低于耐受者，進(jìn)一步支持ERAP1低活性修剪同種異型對(duì)HLA-B*57∶01攜帶者的保護(hù)作用[54]。Ni coletti對(duì)444例阿莫西林-克拉維酸引起的肝損傷（AC-DILI）患者和10397例對(duì)照人群進(jìn)行了全轉(zhuǎn)錄組關(guān)聯(lián)研究和全基因組關(guān)聯(lián)分析顯示，AC-DILI與ERAP2肝臟表達(dá)降低顯著相關(guān)，ERAP2突變體rs1363907（G）與AC-DILI風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；結(jié)果在另一人群隊(duì)列中得到了驗(yàn)證。由rs1363907、rs2476601、·HLA-B*15∶18、HLA-A*02∶01、HLA-DRB1*15∶01組成的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型對(duì)AC-DILI風(fēng)險(xiǎn)具有較高的預(yù)測(cè)性能[10]。最近對(duì)16例接種COVID-19mRNA疫苗后出現(xiàn)肝炎的患者進(jìn)行測(cè)序分析，未發(fā)現(xiàn)HLA與疫苗肝炎有關(guān)；但ERAP-2突變體（rs1263907）和ERAP1Hap6單倍型在疫苗肝炎患者顯著增高[55]；表明宿主對(duì)疫苗相關(guān)抗原的免疫反應(yīng)可能與肝毒性相關(guān)。綜上，特定ERAP基因型可能對(duì)HLA相關(guān)藥物不良反應(yīng)有保護(hù)作用，未來研究其他藥物性肝損傷的ERAP基因多態(tài)性或許可改善HLA基因?qū)Ω螕p傷結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。

2.3 殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體（KIRs）

KIRs與HLA-I配體相互作用在調(diào)控自然殺傷細(xì)胞反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用。Stephens等首次在102例阿莫西林-克拉維酸肝毒性患者和226例對(duì)照志愿者進(jìn)行KIR分型，發(fā)現(xiàn)兩組之間KIR分布無明顯差異，患者常見的受體-配體組合是2DL3+表位C1和3DL1+Bw4基序，而2DL1+表位C2和3DL1+Bw4基序在對(duì)照組中占主導(dǎo)作用，但無組間差異，表明KIR與阿莫西林-克拉維酸肝毒性關(guān)系不大。2017年在30例藥物性肝毒性兒童患者中發(fā)現(xiàn)，所有患者都攜帶K2DP1、K3DP1、K3DL3、K3DL2和K2DL4；KIRK2DS5患兒服藥后出現(xiàn)肝毒性的可能性更小。與對(duì)照患者相比，KIR單倍型與藥物肝毒性無明顯關(guān)系。最近，Urrutia-Maldonado對(duì)22例化療后肝損傷患者和24例耐受患者進(jìn)行HLA和KIRs基因分型，結(jié)果顯示，攜帶KIRK2DS2的患兒化療后發(fā)生肝毒性風(fēng)險(xiǎn)是其他兒童的4倍；攜帶KIR K2DS2和C1配體患者風(fēng)險(xiǎn)是其他兒童的10倍[56]。這些研究表明，KIR等位基因可能影響HLA相關(guān)藥物的免疫反應(yīng)。由于PΩ-1處氨基酸性質(zhì)決定了KIR3DL1的結(jié)合，推測(cè)氟氯西林修飾肽可能影響KIR3DL1與HLA的結(jié)合，進(jìn)而影響KIR的功能[57-59]。然而，藥物修飾肽如何影響KIR的結(jié)合引起免疫反應(yīng)尚不清楚。

2.4 T細(xì)胞受體（TCR）

TCR是一種T細(xì)胞膜蛋白，通過與HLA-抗原肽結(jié)合誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖和活化[60-61]。90%以上的TCR由α鏈和β鏈組成，每條鏈包含可變區(qū)（V區(qū)）和恒定區(qū)（C區(qū)）[62-63]。CDR3的可變區(qū)（V）、多樣性區(qū)（D）和連接區(qū)（J）基因片段的缺失、插入和重排造成TCR的多樣性，在適應(yīng)性免疫反應(yīng)中至關(guān)重要，影響自身免疫性疾病、感染及藥物超敏反應(yīng)的個(gè)體差異[64]。自20世紀(jì)90年代以來，特異性TCR在藥物性皮疹中的使用偏向性被觀察到，包括苯巴比妥、磺胺甲惡唑、復(fù)方新諾明和青霉素等，提示這種TCR使用受限可能是藥物超敏反應(yīng)的特征[65-69]。在以HLA相關(guān)的卡馬西平（CBZ）誘導(dǎo)的Stevens-Johnson綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）模型研究中，主要克隆型VB-11-ISGSY在84%的SJS/TEN患者中存在，而在CBZ耐受者中則無。該克隆型在活動(dòng)期患者外周血中的表達(dá)是恢復(fù)期的5~10倍[70]。TCRβCDR3克隆型“ASSLAGELF”在CBZ誘導(dǎo)的SJS/TEN患者中特異性表達(dá)，但在耐受組或健康志愿者中極少見，與臨床分期相關(guān)[71]。結(jié)果表明，TCR克隆型可用于區(qū)分CBZ誘導(dǎo)的SJS/TEN的發(fā)生，并作為臨床分期的生物標(biāo)志物。雖然藥物誘導(dǎo)的肝損傷與HLA基因多態(tài)性相關(guān)，但一些攜帶風(fēng)險(xiǎn)HLA等位基因的患者仍未出現(xiàn)肝損傷。TCR在藥物誘導(dǎo)的特異質(zhì)肝損傷中病理機(jī)制仍不清楚。高通量測(cè)序研究顯示，何首烏誘導(dǎo)的肝損傷患者與耐受者之間在TCR組庫的CDR3數(shù)量、克隆種類及氨基酸序列等方面存在顯著差異[72]。該研究為揭示藥物性肝損傷機(jī)制提供了新線索。

2.5 共刺激/抑制信號(hào)基因

T細(xì)胞活化受到3條信號(hào)通路的影響[58]，信號(hào)1是抗原呈遞細(xì)胞表面的HLA-抗原肽復(fù)合物與TCR的相互作用進(jìn)而引起T細(xì)胞免疫應(yīng)答，決定免疫應(yīng)答的抗原特異性。信號(hào)2是由抗原呈遞細(xì)胞表面的共刺激分子與T細(xì)胞表面相應(yīng)配體相互作用，如CD28與CD80/CD86，PD-1與PD-L1/L2及CTLA-4與CD80/CD86等；共抑制分子和共刺激分子同時(shí)調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化，維持免疫耐受與激活的平衡。此外，研究表明，炎癥細(xì)胞因子也在T細(xì)胞活化起輔助作用。只有信號(hào)1和信號(hào)2共同作用時(shí)，T細(xì)胞才會(huì)被激活；若僅有信號(hào)1而無信號(hào)2，則導(dǎo)致耐受或無能[59]。

2.5.1 PD-1

共刺激分子和共抑制分子基因多態(tài)性可能會(huì)影響HLA相關(guān)的藥物性不良反應(yīng)發(fā)生。盡管缺乏與藥物肝損傷直接研究，體外研究表明，阻斷PD-L1/CTLA-4信號(hào)促進(jìn)亞硝基磺胺甲惡唑特異性T細(xì)胞增殖[60]。在HLA-B*57∶01轉(zhuǎn)基因小鼠中發(fā)現(xiàn)，耗竭CD4+T細(xì)胞可增強(qiáng)樹突狀細(xì)胞成熟，誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞活化，增敏阿巴卡韋的超敏反應(yīng)，而阻斷CD80則抑制CD8+T細(xì)胞活化[61]。此外，CD4+T細(xì)胞耗竭和PD-1阻斷后給予阿巴卡韋，可誘導(dǎo)小鼠出現(xiàn)超敏反應(yīng)信號(hào)，如皮膚毒性、CD8+T細(xì)胞活化[62-63]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T細(xì)胞耗竭和PD-1阻斷后給予氟氯西林可誘導(dǎo)HLA-B*57∶01轉(zhuǎn)基因小鼠產(chǎn)生肝炎和CD8+T細(xì)胞活化[64]。這些研究表明，CD4+T細(xì)胞以及PD-1在HLA-B*57∶01相關(guān)的阿巴卡韋或氟氯西林引起的免疫耐受發(fā)揮作用，未來探討PD-1基因多態(tài)性有助于理解HLA限制藥物不良反應(yīng)的機(jī)制。

2.5.2 CTLA-4

CTLA-4是誘導(dǎo)免疫耐受的關(guān)鍵要素，是T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的主要負(fù)性調(diào)節(jié)因子。研究表明，CTLA-4基因多態(tài)性可影響肝損傷的發(fā)生。Agarwal對(duì)155例1型自身免疫性肝炎患者和102例對(duì)照人群進(jìn)行CTLA-4基因分型，發(fā)現(xiàn)CT LA-4基因1號(hào)外顯子328堿基對(duì)片段中第49位含有A-G替換多態(tài)性，G等位基因在患者顯著高于對(duì)照組；GG型與HLA-DRB1*03∶01可能協(xié)同增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，CTLA-4G等位基因可能對(duì)酒精性肝損傷更易感，GG純合子對(duì)酒精性肝硬化易感，表明CTLA-4A49G多態(tài)性與酒精性肝病易感性和嚴(yán)重程度有關(guān)。Guo對(duì)90例腎移植受者藥物性肝損傷病例和774例腎移植受者無藥物性肝損傷病例進(jìn)行基因分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rs231775與藥物性肝損傷相關(guān)；CTLA-4單倍型ACGG在藥物性肝損傷組中的頻率高于無藥物性肝損傷組[65]；提示CTLA4單倍型ACGG與中國腎移植受者藥物性肝損傷發(fā)生有關(guān)，rs231775GG基因型可能是免疫抑制藥物引起肝損傷的危險(xiǎn)因素。然而，該基因與藥物性肝損傷的相關(guān)性較弱，需要在更大人群中驗(yàn)證。

2.5.3 蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22（PTPN22）

PTPN22是一種淋巴特異性磷酸酶，調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化。SNPrs2476061與多種自身免疫性疾病相關(guān)[73]。針對(duì)201例阿莫西林-克拉維酸誘導(dǎo)的藥物性肝損傷（AC-DILI）病例的全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，rs2476601與AC-DILI弱相關(guān)[13]。另一項(xiàng)2048例DILI病例的研究確認(rèn)rs2476601的相關(guān)性，OR為1.62，并使HLA-A02∶01和DRB115∶01攜帶者的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍。該位點(diǎn)也與其他藥物引起的肝損傷相關(guān)[74]，并在一項(xiàng)大量人群研究中用于建立AC DILI的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型[14]。PTPN22被視為MHC區(qū)域外的DILI風(fēng)險(xiǎn)基因，其與HLA聯(lián)合應(yīng)用可提升藥物性肝損傷的診斷和預(yù)測(cè)能力。

2.6 細(xì)胞因子基因多態(tài)性

細(xì)胞因子失衡參與了藥物性肝損傷的發(fā)生，TNF-α和IL-1β促進(jìn)肝損傷，而IL-4和IL-10發(fā)揮肝臟保護(hù)作用。目前報(bào)道與藥物性肝損傷有關(guān)的細(xì)胞因子基因主要有IL10、IL-4、IL-6、TNF-α，見Tab.2。

2.6.1 IL-10

IL-10是一種由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和輔助性T細(xì)胞產(chǎn)生的抗炎細(xì)胞因子，能夠通過抑制炎癥因子的分泌來保護(hù)肝臟。IL-10基因表達(dá)受啟動(dòng)子區(qū)多態(tài)性影響，包括-1082A/G、-819T/C、-592A/C和-627C/A。其中，-627A、-592A和819T與表達(dá)降低相關(guān)，而-1082G與表達(dá)增加相關(guān)。研究表明，IL-10基因多態(tài)性與DILI的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后有關(guān)。例如，雙氯芬酸誘導(dǎo)的肝毒性患者中，-627A等位基因頻率顯著高于健康對(duì)照（OR為2.8），而攜帶-627A和-590T的患者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加（OR為5.0）[75]。多西他賽治療的乳腺癌患者中，-592AA和-819TT基因型也增加了肝損傷風(fēng)險(xiǎn)[76]。一些研究發(fā)現(xiàn)，IL-10基因多態(tài)性與DILI的臨床結(jié)局相關(guān)，但目前的研究因樣本量小和缺乏前瞻性設(shè)計(jì)而存在局限性，因此其在DILI診斷和預(yù)后中的價(jià)值需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.6.2 IL-4

IL-4可促進(jìn)B細(xì)胞和Th2細(xì)胞分化，及誘導(dǎo)IgE的產(chǎn)生。其啟動(dòng)子區(qū)存在-590C/T單核苷酸多態(tài)性。體內(nèi)外研究證實(shí)，IL-4-590T等位基因與提高其轉(zhuǎn)錄水平和促進(jìn)IgE分泌有關(guān)。研究表明，攜帶IL-4-590T等位基因的患者在服用雙氯芬酸后肝損傷的發(fā)生率更高。IL-10和IL-4突變基因在患者中出現(xiàn)的頻率更高[66]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，這些等位基因在DILI病例中的頻率與對(duì)照人群相比無顯著差異[67]。此外，我國的一項(xiàng)研究也未發(fā)現(xiàn)IL-4基因rs2243289、rs2243250和rs2070874與抗結(jié)核藥物誘導(dǎo)的肝毒性相關(guān)。因此，除了雙氯芬酸引起的肝毒性外，IL-4的遺傳變異可能在藥物性肝損傷中的作用較弱。

2.6.3 IL-6

IL-6是一種重要的抗炎細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)抗炎和促炎的平衡。研究顯示，IL-6缺陷小鼠對(duì)撲熱息痛誘導(dǎo)的肝損傷更易感；IL-6可以通過調(diào)控IL-6/SATA信號(hào)通路保護(hù)肝臟免受抗結(jié)核藥物的損傷[68]。對(duì)41例抗結(jié)核藥物引起的肝損傷兒童患者和116例對(duì)照人群進(jìn)行SNP分型顯示，IL-6基因rs1800796的G等位基因顯著增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)[68]。膽堿酯酶抑制劑藥物他克林的肝損傷是其退市的主要原因之一，研究表明，接受他克林治療的阿爾茨海默病患者中，IL-6基因中的rs2066992和VNTR與轉(zhuǎn)氨酶水平升高有關(guān)[69]。這些發(fā)現(xiàn)表明，IL-6的基因變異可能會(huì)增加他克林和抗結(jié)核藥物引起的肝損傷，但需要更大的人群進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.6.4 TNF-α

TNF-α是一種由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和活化的T細(xì)胞分泌，可促進(jìn)DILI的發(fā)生發(fā)展。其表達(dá)受其基因多態(tài)性的影響，尤其是TNF-α啟動(dòng)子區(qū)-308（G/A）位置的A等位基因。研究顯示，TNF-α基因多態(tài)性與對(duì)乙酰氨基酚等藥物的肝損傷無顯著相關(guān)?？菇Y(jié)核藥物引起的肝炎患者A等位基因在頻率顯著高于耐受者，表明其可能與抗結(jié)核藥物引起的肝損傷有關(guān)[70]。此外，氟氯西林肝損傷患者的全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，TNF-αrs361525和rs1799964顯著相關(guān)[5]。綜上，TNF-α基因變異可能影響特定藥物引起的肝損傷，但需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3免疫遺傳在臨床實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化與挑戰(zhàn)

基因檢測(cè)篩查HLA-B*57∶01成功降低了阿巴卡韋超敏反應(yīng)發(fā)生率[72]，F(xiàn)DA推薦在開具阿巴卡韋處方前篩查HLA-B*57∶01以避免不良反應(yīng)。這一里程碑事件推動(dòng)了藥物基因?qū)W在藥物安全性領(lǐng)域的發(fā)展。2008年首個(gè)全基因組關(guān)聯(lián)研究證實(shí)了希美加群引起的肝毒性與HLA-DRB1*07和DQA1*02強(qiáng)相關(guān)[12]，為揭示藥物性肝損傷機(jī)制提供了全新的視角。目前已有25個(gè)以上藥物引起的肝損傷被報(bào)道與特定HLA等位基因有關(guān)。然而，藥物性肝損傷并非單基因病，其低發(fā)生率導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)基因的陽性預(yù)測(cè)值很低。因此，臨床上應(yīng)用HLA基因篩查預(yù)測(cè)藥物性肝損傷效果有限。HLA-B*57∶01攜帶者服用氟氯西林后的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加80倍，是影響藥物性肝損傷最大的風(fēng)險(xiǎn)基因之一。每10萬人服用氟氯西林患者中約有8.5例發(fā)生肝損傷。HLA-B*57∶01的陽性預(yù)測(cè)值為0.12%，需篩查13500多人才能預(yù)防1例肝損傷[73]，提示其在預(yù)防氟氯西林肝損傷方面缺乏成本-效益優(yōu)勢(shì)。

由于單個(gè)藥物引起的肝損傷發(fā)病率低，HLA的陽性預(yù)測(cè)值低。有學(xué)者提出將與藥物性肝損傷相關(guān)HLA基因型構(gòu)建成一個(gè)HLA組合（panel），提高預(yù)測(cè)值和應(yīng)用范圍[74]；如將現(xiàn)有報(bào)道的與藥物性肝損傷相關(guān)的HLA等位基因組合起來并建立檢測(cè)方法，那么在患者給藥前進(jìn)行HLA等位基因組合篩選可能有助于提高患者用藥安全。2023年一項(xiàng)歐洲的研究顯示，包含12個(gè)基因的panel在患者給藥前基因檢測(cè)中顯著降低了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提示HLApanel可能是可行的預(yù)防方法[75]。

HLA等位基因的陰性預(yù)測(cè)值較高，表明其可用于藥物性肝損傷的診斷和因果關(guān)系評(píng)估[76]；在患者服用多種潛在肝毒性的藥物時(shí)，HLA檢測(cè)可輔助醫(yī)生精準(zhǔn)找到致病藥物，從而避免再次暴露導(dǎo)致更嚴(yán)重的肝損傷。

HLA檢測(cè)還可以用于區(qū)分藥物性肝損傷和自身免疫性肝病[77]，如米諾環(huán)素引起的肝損傷和特發(fā)性自身免疫性肝炎存在相似的血清標(biāo)志物如抗核抗體和抗平滑肌抗體，HLA-B*35∶02基因型可有效診斷米諾環(huán)素相關(guān)肝損傷[78]。

盡管HLA等位基因影響顯著，本文總結(jié)了其他與藥物性肝損傷相關(guān)的免疫基因，如ERAP1、PTPN22、TCR等。這些基因與HLA組合可提高肝損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。在阿莫西林-克拉維酸引起的肝損傷中，HLA-A*02∶01和HLA-DRB1*15∶01同時(shí)出現(xiàn)，肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加3.77倍，若PTPN22突變體同時(shí)存在則風(fēng)險(xiǎn)增至6倍。若同時(shí)存在HLA-A*02∶01、HLA-DRB1*15∶01、PTPN22突變體、雜合子ERAP2，則肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。此外，將以上4個(gè)等位基因和HLA-B*15∶18建立的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)阿莫西林-克拉維酸引起的肝損傷具有較高的預(yù)測(cè)性能[10]。

藥物代謝的個(gè)體差異可能改變具有免疫原性的母藥或代謝物的暴露。許多代謝酶遺傳多態(tài)性可能與特異質(zhì)藥物不良反應(yīng)有關(guān)，如CYP2B6與噻氯匹定肝毒性有關(guān)。CYP2B6*1H和*1J單倍型與其表達(dá)增加有關(guān)，聯(lián)合HLA與CYP2B6分析顯示，攜帶CYP2B6*1H或*1J與HLA-A*33∶03的個(gè)體對(duì)噻氯匹定肝毒性易感性最高，風(fēng)險(xiǎn)增加38.82倍[79]。此外，CYP2C9與苯妥英超敏反應(yīng)有關(guān)。CYP2C9*3突變體顯著降低代謝能力。2018年研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B*13∶01、HLA-B*15∶02和HLA-B*51∶01與苯妥英皮膚不良反應(yīng)顯著相關(guān)。CYP2C9*3或單個(gè)HLA-B等位基因只能解釋30%的不良反應(yīng)；聯(lián)合檢測(cè)CYP2C9*3、HLA-B*13∶01、HLA-B*15∶02、HLA-B*51∶01顯著提高了預(yù)測(cè)能力，靈敏度從30.5%提升到71.9%。多基因檢測(cè)的臨床有效性發(fā)現(xiàn)，4個(gè)等位基因同時(shí)檢測(cè)可提高受試者工作特性（ROC）曲線下面積和約登指數(shù)[80]；表明多個(gè)基因檢測(cè)在識(shí)別苯妥英皮膚不良反應(yīng)中具有顯著優(yōu)勢(shì)。近期研究報(bào)道，編碼谷胱甘-S-轉(zhuǎn)移酶的基因GSTT1野生型與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物引起的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加2.04倍，聯(lián)合GSTT1野生型與HLA B*35∶05可將抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物引起的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加2.28倍[81]，提示Ⅱ相代謝酶變異也可能影響HLA相關(guān)藥物性肝損傷。綜上，代謝酶遺傳變異可能影響HLA相關(guān)藥物肝臟或皮膚不良反應(yīng)差異。聯(lián)合藥物代謝酶相關(guān)基因檢測(cè)可能提高HLA等位基因?qū)μ禺愘|(zhì)藥物性肝損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值。

4小結(jié)與展望

HLA等位基因是與藥物性肝損傷最相關(guān)的易感基因，已有超過25種藥物性肝損傷與其有關(guān)。由于HLA等位基因的陽性預(yù)測(cè)值低，給藥前的HLA篩查在預(yù)防藥物性肝損傷中的價(jià)值有限，但其陰性預(yù)測(cè)值較高，使其在診斷和因果評(píng)估中具有重要意義。近年來，免疫相關(guān)基因如抗原加工、T細(xì)胞受體和細(xì)胞因子等的多態(tài)性也與藥物性肝損傷相關(guān)，這些基因可增加HLA介導(dǎo)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。未來，結(jié)合這些基因與HLA的分析可能加深對(duì)藥物性肝損傷機(jī)制的理解，并推動(dòng)其臨床應(yīng)用，以提升用藥安全。