在過去的 20 年里，TAVR 經歷了顯著的增長和發展。技術進步，加上不斷擴大的臨床證據，導致 TAVR 被廣泛采用為主動脈瓣疾病的主流治療方法。新一代經導管心臟瓣膜 （THV） 顯著提高了手術安全性、有效性和患者預后，使 TAVR 成為不同患者風險群體的有吸引力的選擇。但 Valve 開發人員并沒有固步自封。研究和開發仍在繼續，TAVR 的未來有望帶來更多令人興奮的可能性，進一步鞏固其作為心血管醫學變革性療法的地位。

目前，只有 Edwards SAPIEN 3 Ultra、Medtronic EVOLUT FX 和 Abbott Navitor 瓣膜獲得了美國食品藥品監督管理局 （FDA） 的批準。Abbott Navitor 瓣膜僅獲準用于手術風險高和極高的患者。

第四種 THV，即波士頓科學公司的 Acurate-neo2 瓣膜，于 2020 年在歐洲獲得批準，在美國已經完成了對 1,500 名各種風險水平患者的隨機臨床試驗。

第五種瓣膜 JenaValve （JenaValve Technology） 也在歐盟獲得批準，并具有突破性設備稱號和 FDA 的研究設備豁免，但該瓣膜主要是為純主動脈瓣反流患者開發的。

雖然 TAVR 的大部分臨床經驗與 Edwards 和美敦力瓣膜系統有關，但潛在的 THV 陣容遠遠超出了這些領跑者，有多達 5 到 10 種新型 TAVR 瓣膜正在開發中。

卑微的開端

第一代 Cribier-Edwards 瓣膜的死亡率為 50%，但在 30 天時不是 50%，而是在 30 分鐘時為 50%，它們在技術上足夠困難，如果我們植入它，它就會起作用，患者就可以活下來。如果我們不這樣做，病人就會死。這種過高的死亡率與技術和瓣膜尺寸不足直接相關。早期的 TAVR 瓣膜體積龐大，難以定位，并且使用的材料今天被認為是過時的。

相比之下，今天  Evolut FX 瓣膜置換手術。每人花大約 45 分鐘，沒有并發癥，患者都去了恢復室，將出院回家，Evolut FX 是原始 CoreValve THV 的第四代迭代。

TAVR 最初僅考慮用于被認為無法手術或風險非常高的嚴重主動脈瓣狹窄患者。但在很大程度上，由于瓣膜技術的不斷發展和隨機試驗的結果，其使用已擴展到年輕和低風險的患者，因此它現在是主動脈瓣疾病的主流治療方法。

在此過程中，TAVR 體驗早期看到的幾個問題得到了顯著改善。例如，瓣周漏 （PVL） 是 TAVR 早期的常見并發癥，但已通過更好的瓣膜設計、尺寸和植入技術得到解決，因此它不再被認為是主要障礙。

瓣周滲漏是早期瓣膜的一個大問題，因為瓣膜上有鈣，而且支撐瓣膜需要堅硬的支架結構，這就像試圖把一個圓圈變成一個正方形——你不可避免地會有一些間隙和折痕，導致滲漏。所有最新一代的瓣膜都有密封裙，旨在填充這些間隙，因此它不再是一個重要的問題。

有了更好的尺寸、更好的植入和在瓣膜上增加裙邊，任何超出輕度的 PVL 都是非常不尋常的。在大多數試驗中，我們可能會在 15% 或 20% 中看到輕度 PVL，但其他一切都無法追蹤，這越來越接近外科瓣膜所提供的，“Reardon 表示，他曾擔任多項具有里程碑意義的 TAVR 試驗的首席研究員、研究主任或國家指導委員會成員。

該領域還解決了通路部位問題（絕大多數手術是通過經股動脈完成的，這有助于減輕血管并發癥）和簡化的給藥系統，從而提高操作員的信心，縮短手術時間并使其更具可重復性。

“植入 TAVR 瓣膜變得如此簡單，我可以教別人在很短的時間內完成，相比之下，外科主動脈瓣置換術 （SAVR） 需要數年時間才能掌握，”Reardon 表示。并建議每種瓣膜類型只需要大約 10 次 TAVR 即可達到熟練程度。然而，兩位外科醫生都指出，患者和瓣膜的選擇更棘手，需要豐富的經驗。

不幸的是，起搏器植入仍然是 TAVR 的一個問題，盡管有些瓣膜似乎比其他瓣膜性能更好，總體起搏率下降了，這可能與植入技術有關。

Reardon 表示：“ 10% 是美敦力和雅培設備起搏器植入的平均水平，但對于波士頓科學公司的 Acurate-neo2，我們看到的比率約為 6% 到 8%。使用 SAPIEN 瓣膜，我認為我們已經看到了迄今為止最低的起搏率。在公共文獻中，SAPIEN 瓣膜的 PCR 率約為 5% 或更低。今年在我們中心，只有 1.1% 左右。

更好的技術和更好的操作員體驗也降低了并發癥的風險并改善了硬性臨床結果。自 2011 年以來，TAVR 后 30 天死亡率從 7.2% 降至 2.5%，卒中開始下降（2.75% 至 2.3%）[1]。

球囊膨脹或自膨脹 THV

市售 TAVR 瓣膜的兩種主要類型是球囊擴張瓣膜和自擴張瓣膜。自膨式瓣膜提供更大的有效孔口面積和較低的跨瓣壓差，特別是那些具有環上設計的瓣膜，但與球囊擴張瓣膜相比，它們往往與更需要新的起搏器植入有關。另一方面，球囊擴張瓣膜允許更精確的定位和部署，從而實現更快的手術并最大限度地減少并發癥。

Reardon 說，兩者都有其優點和缺點，并指出球囊擴張瓣膜將受益于更好的血流動力學，而自膨脹瓣膜將受益于較低的起搏器速率和更好的冠狀動脈通路。

置換瓣膜與自體主動脈瓣葉的正確定位和對齊（稱為連合對齊）是 TAVR 的一個重要考慮因素，尤其是在為可能需要其他冠狀動脈介入治療的年輕患者植入裝置時。

Reardon 表示：“對于球囊擴張瓣膜的倡導者來說，這意味著使用它，因為它更短，并且可以在需要時提供更好的冠狀動脈通路。我對此的回答是，自膨式瓣膜具有更好的血流動力學和耐用性，這會影響患者生命中的每一天，而不是未來冠狀動脈通路的一些理論問題。“

他認為，Acurate-neo2 瓣膜可能會提供兩全其美的效果。“如果自膨脹瓣膜太短，可能很難部署，但 neo2 瓣膜自上而下部署，使用三個穩定拱進行軸向對準，使用上下錨定冠在部署過程中進行準確定位。它非常穩定，就像一個可膨脹的氣球，但也很短，因此可以很好地進入冠狀動脈。它具有球囊擴張的低起搏率和自擴張瓣膜的血流動力學。

據報道，neo2 在歐洲表現良好，但在美國仍在接受調查。最近完成的 ACURATE IDE 試驗于今年 4 月完成招募，并將 neo2 與 FDA 批準的所有風險類別的兩種 THV 進行比較。

正在進行的試驗以提供長期數據

雖然 TAVR 的未來看起來肯定是光明的，隨著適應癥的擴大、手術量的爆炸式增長以及越來越多的臨床站點提供該手術，但長期持久性仍然是一個關鍵問題。

隨著時間的推移，THV 中使用的生物修復組織容易受到結構瓣膜惡化的影響，這可能從鈣堆積和瓣葉惡化開始，然后發展到血流動力學惡化伴狹窄、反流或兩者兼而有之。

Reardon 表示：“到目前為止，在低風險患者中，我們有 Edwards 瓣膜的兩年數據，美敦力瓣膜的三年數據。在兩年時，Edwards 數據開始匯總顯示 TAVR 和 SAVR 之間的差異較小，而在三年時，美敦力的數據正在擴大，有利于 TAVR。“

“我們確實需要來自 PARTNER 和 Evolut 低風險試驗的五年數據，這些數據應該會在今年晚些時候和明年發布，因為該領域已經更多地轉向低風險患者。我們需要找出長期數據是否在持久性方面支持這一舉措，“他補充道。

根據歐洲的數據，非常有信心某些瓣膜在 10 年內都能使用，但目前我們不能說它們是否能持續 20 年。但即使是外科瓣膜也不能持續 20 年，它們已經存在了幾十年。在這一點上，我們只需要拭目以待。

目前所有可用的瓣膜都有由豬或牛心包組織制成的瓣葉。正在開發采用創新材料和其他設計創新的新型瓣膜平臺，以提高長期耐用性。

一個例子是 RESILIA 組織，這是一種由 Edwards Lifesciences 開發的牛心包組織，它使用新穎的保存和抗鈣化技術來防止鈣結合并保護瓣膜組織。RESILIA 生活用紙現已入 Edwards THV 平臺，SAPIEN 3 Ultra RESILIA 于 2022 年底在美國推出。RESILIA組織還允許閥門在干燥的包裝條件下儲存，便于在手術室中使用。

“雖然我們對這些瓣膜的壽命有了更好的了解，但對于患者來說，每年接受超聲心動圖隨訪以評估其瓣膜的功能并及早發現任何惡化跡象非常重要，”Tang 說。“他們還應該在牙科手術前接受抗生素預防。”

雖然目前所有可用的 THV 都比早期版本性能更好，但它們之間仍然存在一些重要差異，這使得閥門選擇變得棘手。一些新的試驗有望為希望提供長期解決方案的 TAVR 操作員提供重要指導。

SMART（SMall Annuli Randomized To Evolut 或 SAPIEN）試驗是行業贊助（美敦力）對兩種最廣泛使用的商用 TAVR 設備（Evolut 和 SAPIEN 3）在小型解剖結構中的首次頭對頭比較。2 該試驗將在美國、加拿大、歐洲、中東和非洲的 90 個地點進行。

該試驗已完成 716 名患有小主動脈環（基于多排計算機斷層掃描的主動脈環面積為 ≤430 mm2）和有癥狀的嚴重自體主動脈瓣狹窄的參與者的入組，預計將在一年內獲得結果。

小主動脈瓣環患者通常是女性，在臨床試驗中的代表性通常不足，因此該試驗也將是迄今為止以女性為主的最大規模的試驗。

12 個月時的共同主要終點包括死亡率、致殘性卒中或心力衰竭再住院的復合臨床結局，以及血流動力學結構性瓣膜功能障礙、非結構性瓣膜功能障礙、血栓形成、心內膜炎和主動脈瓣再介入的瓣膜功能復合。

“我們已經從一個通常要么立即取得巨大成功或立即失敗，并且只在別無選擇的情況下才被認為合理的手術，轉變為現在易于復制并提供良好臨床結果的手術。我們很快就會從所有這些正在進行的試驗中看到 TAVR 本身是否提供了隨著時間的推移而持續的早期優勢，更具體地說，當前和即將推出的哪些經導管心臟瓣膜提供了最佳結果，“Reardon 說。“對于該領域來說，這是一個激動人心的時刻。”

無癥狀和中度 AS 中的 TAVR

嚴重主動脈瓣狹窄 （AS） 與未及時干預的不良預后相關。手術或經導管主動脈瓣置換術 （AVR） 是目前唯一的治療方法。在 2019 年的一項旨在確定所有水平自體瓣膜性 AS 對預后影響的研究中，研究人員發現，與無 AS 相比（五年死亡率，19%），輕度至重度 AS 患者的五年死亡率顯著增加（校正 HR，1.44-2.09;所有比較的 p<0.001）。1

中度 AS 的 5 年死亡率為 56% （平均壓差 20.0-39.0 mm Hg，峰值速度 3.0-3.9 m/s），重度 AS 的 67% （≥40.0 mm Hg，≥4.0 m/s 或 AV 面積 <低流量、低梯度重度 AS 為 1.0 cm2）。

休斯頓衛理公會醫院心臟外科主任 Reardon 說，一旦超過約 15 毫米汞柱的平均梯度，死亡風險就會增加。“輕度比沒有更糟糕，中度比輕度更糟糕，嚴重更糟糕一點......主動脈瓣狹窄在任何層面都不好。一項包括 25 項研究和 12,143 名患者的薈萃分析證實，中度 AS 與高于無 AS 或輕度 AS 但低于重度 AS 的死亡風險相關。

“心臟損傷正在進展......從沒有心臟損傷開始，然后左心室開始損傷，然后轉移到二尖瓣，然后向后移動到肺血管系統，最后到右心，“此時，預后非常差。AVR 后表現更好的患者預后更好，等待 AVR 的時間越長，患者改善的可能性就越小。

在 PARTNER 2 和 3 試驗中接受經導管或手術 AVR 的 1,974 名患者中，約 15% 的患者心臟損傷較基線改善，約 60% 的患者保持不變，約 25% 的患者在一年內惡化。3 TAVR 后 2 年死亡率與基線和 1 年時心臟損傷的程度相關。

在一項多中心試驗中，與完全由心血管死亡驅動的“觀察等待”相比，隨機接受早期手術的無癥狀極重度 AS 患者隨訪期間 30 天手術死亡率或心血管死亡的復合值較低（1% 對 15%;心率，0.09;p = 0.003）。同樣，在觀察等待的情況下，4 年時猝死的累積發生率為 4%，8 年時為 14%。

總之，中度和無癥狀 AS 是有害的。任何數量的 AS 都是有害的 ,生理學支持早期干預。幾項正在進行的試驗 （EXPAND TAVR II、PROGRESS、EARLY TAVR 和 EVOLVED） 將提供更多信息以指導實踐。

References

Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, et al. STS-ACC TVT registry of transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2020;76:2492-2516.

Herrmann HC, Abdel-Wahab M, Attizzani GF, et al. Rationale and design of the SMall Annuli Randomized To Evolut or SAPIEN Trial (SMART Trial). Am Heart J 2022;243:92-102.