顱內(nèi)動脈瘤破裂是出血性腦卒中主要的疾病之一，隨著經(jīng)皮血管介入技術的發(fā)展與器械材料的進步，目前介入治療顱內(nèi)動脈瘤為治療出血性疾病的主要方式，目前臨床上首選單純彈簧圈對動脈瘤進行栓塞治療，在進行該手術時常常使用到顱內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤，本文主要對國內(nèi)外輔助栓塞支架進行簡單的介紹并分析各類輔助栓塞支架的優(yōu)缺點；歡迎各位與小編交流行業(yè)內(nèi)話題，相互學習，共同進步！
1、背景介紹
顱內(nèi)動脈瘤（Intracranial Aneurysm）顱內(nèi)動脈血管由于先天異常或后天損傷等因素導致的局部血管壁損害，在血流動力學負荷和其他因素作用下，逐漸擴張形成的異常膨出，好發(fā)于腦底動脈分叉處及其主要分支；
2002年發(fā)表的國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT）結果發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)介入治療與開顱夾閉相比能夠降低殘疾以及死亡率，改善臨床預后。2013 年中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會神經(jīng)介入學組專家在《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識》中指出：對于從技術上既可以開顱夾閉又可行介入治療的動脈瘤患者，推薦行血管內(nèi)介入治療；
顱內(nèi)動脈瘤的介入治療技術根據(jù)是否保留載瘤動脈可以分為重建性治療和非重建性治療兩大類。非重建性治療主要是包括動脈瘤及載瘤動脈的原位閉塞術和近端載瘤動脈閉塞術。重建性治療技術主要包括單純彈簧圈栓塞、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導向裝置等。
2、輔助栓塞支架術式介紹
彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤疾病目前還是主流的治療方式，其常常與輔助栓塞支架聯(lián)合使用進行手術治療，這種治療方式被稱為：支架輔助彈簧圈栓塞術（Stent-Assist Coiling，SAC），其是一項廣泛應用于顱內(nèi)動脈瘤的治療方法，尤其是對于復雜動脈瘤和寬頸動脈瘤；支架輔助栓塞顱內(nèi)動脈瘤后可獲得長期的較高的栓塞成功率，復發(fā)率相對較低；其有效率優(yōu)于非支架輔助栓塞術。在安全性上，支架輔助栓塞顱內(nèi)動脈瘤易發(fā)生缺血性卒中，不容忽視。
圖1；支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤示意圖
3、輔助栓塞支架介紹
1） 臨床應用
在顱內(nèi)支架問世之前，臨床上通常使用冠脈支架治療顱內(nèi)動脈瘤，其中主要用到的是球囊擴張式支架。雖然，臨床發(fā)現(xiàn)球囊擴張式支架對顱內(nèi)直血管上的側壁動脈瘤的治療效果較為理想；但是由于球囊擴張式支架缺乏柔韌性，較難通過顱內(nèi)血管的迂曲纖細部位，因此對于在顱內(nèi)動脈瘤中占較大比例的顱內(nèi)血管分叉部動脈瘤，球囊擴張式支架的治療能力略顯不足；
近年來，隨著操作更加方便的自膨式顱內(nèi)支架成功上市，為顱內(nèi)分叉部動脈瘤的臨床治療提供了更多器械選擇。自膨式顱內(nèi)支架是一種具備主動擴張和膨脹能力的新型醫(yī)療器械，能夠在瘤頸處釋放后為填入瘤腔內(nèi)的彈簧圈提供支撐力，防止彈簧圈膨出，提升栓塞治療效率。自膨式顱內(nèi)支架目前主要用于輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤手術，對于顱內(nèi)復雜動脈瘤和寬頸動脈瘤的治療效果尤為理想。以一些體積較大和形態(tài)或位置特殊、復雜的顱內(nèi)動脈瘤為例，基于其解剖學特點，單純使用彈簧圈栓塞，彈簧圈突入載瘤動脈或者逃逸導致血栓栓塞事件時有發(fā)生。因此，在填入彈簧圈后，通過微導管（絲）輔助技術、多微導管技術將自膨式顱內(nèi)支架輸送到瘤頸處釋放封堵瘤頸，將有效防止填入瘤腔內(nèi)的彈簧圈膨出，提升彈簧圈的栓塞治療效率；
2）器械作用
2-1：支架可覆蓋動脈瘤瘤頸，確保彈簧圈在瘤內(nèi)的致密填塞；
2-2：支架引起動脈瘤內(nèi)血流動力學改變；
2-3：減少動脈瘤內(nèi)的血流量，促進瘤內(nèi)血栓形成；
2-4：支架促進血管內(nèi)膜的生長；
2-5：保護重要的分支血管和載瘤動脈。
3）器械分類
根據(jù)加工工藝不同，目前臨床上主要使用的自膨式顱內(nèi)支架可分為激光雕刻開環(huán)支架、激光雕刻閉環(huán)支架和編織閉環(huán)支架三種類型；根據(jù)支架網(wǎng)孔的閉合連接情況又可以分為開環(huán)支架和閉環(huán)支架（如圖2所示）；
圖2；開環(huán)&閉環(huán)輔助栓塞支架對比示意圖
3-1：激光雕刻開環(huán)支架：是由激光切割鎳鈦細管材料制成，具有開環(huán)設計的特殊支架結構(呈正弦曲線的多節(jié)段組合結構)，經(jīng)熱處理后可定形為不同規(guī)格。由于開環(huán)激光雕刻支架是由相互連接的粗細兩種小梁構成的支架節(jié)段，因此兼具有較好徑向支撐力和柔順性，能夠幫助支架順利通過顱內(nèi)血管的迂曲部位到達病變位置；作為開環(huán)、蝕刻支架，其在釋放過程中能夠呈節(jié)段性張開并錨定在載瘤動脈上，半釋放后填塞彈簧圈，致密栓塞后再完全釋放支架，減少支架移位；由于其徑向支撐力小，因此對血管壁的刺激同樣較小。
3-2：激光雕刻閉環(huán)支架：與激光雕刻開環(huán)支架相同，是由激光切割鎳鈦細管材料制成，但是其屬于閉環(huán)設計(支架首尾兩端設計呈喇叭狀)，使支架即使在半釋放狀態(tài)下也能穩(wěn)定地錨定在血管壁上，具有較好的穩(wěn)定性；更重要的是，得益于閉環(huán)設計，支架在較彎曲的載瘤動脈也能防止網(wǎng)絲脫入瘤頸或瘤腔，并維持原有網(wǎng)格大小，進一步保障顱內(nèi)動脈瘤的栓塞穩(wěn)定性。
3-3：編織閉環(huán)支架：是由復合式單根金屬絲編織閉環(huán)設計，具有良好的順應性、貼壁性及較高的金屬覆蓋率，能夠對已栓塞顱內(nèi)動脈瘤起到較好的保護作用。
4、國外輔助栓塞支架特點分析
目前臨床上主要使用的輔助栓塞支架有：Stryker的 Neuroform Atlas支架（激光雕刻開環(huán)）、Neuroform EZ支架（激光雕刻開環(huán)）、Balt的 LE0 支架（編織閉環(huán)）、Medtronic的 Solitaire ™ AB 支架（激光雕刻閉環(huán)）、Johnson & Johnson的Enterprise ™支架（激光雕刻閉環(huán)）、MicroVention 的LVIS®（編織閉環(huán)）等，國內(nèi)目前沒有已上市的國產(chǎn)輔助栓塞支架，但是國內(nèi)多家企業(yè)正在開展顱內(nèi)動脈瘤輔助栓塞支架的臨床試驗，值得后續(xù)期待；接下來將逐一對以上國外輔助栓塞支架進行詳細的介紹分析；
1-激光雕刻開環(huán)支架
一：Neuroform Atlas & EZ，Stryker
特點如下：
小徑輸送，高度兼容
1）Neuroform Atlas全尺寸支架均可通過SL-10（ID=0.0165in）或者XT-17（ID=0.017in）微導管輸送；
2）到達遠端，實現(xiàn)更多臨床選擇；
智能貼壁，彎曲自如
1）智能網(wǎng)孔設計，同時滿足了支架對彈簧圈的穩(wěn)定支撐與順應血管，在迂曲部位亦可緊密貼壁；
2）智能網(wǎng)孔使彈簧圈微導管易穿過支架網(wǎng)孔（Crossing技術） ；
準確釋放，穩(wěn)定易用
1）保持遠端開環(huán)的節(jié)段擴張、準確釋放；
2）近端閉環(huán)結構提供優(yōu)秀的穩(wěn)定支撐；
3）低短縮率，輔助準確釋放，減少反復調整損傷血管內(nèi)皮；
缺點：不可回收，通過性差、金屬覆蓋率低，支架內(nèi)狹窄率較高；
圖3；Eeuroform Atlas&EZ輔助栓塞支架局部示意圖
2-激光雕刻閉環(huán)支架
一：Solitaire ™ AB ，Medtronic
優(yōu)點：順應性好，貼壁性好，糾正血管成角能力強，可重復回收，血流影響及致栓情況優(yōu)于編織支架；
缺點：網(wǎng)眼大，金屬覆蓋率低，6mm支架導管通過性差(Rebar-27)；
圖4；Solitaire ™ AB輔助栓塞支架效果圖
二：Enterprise & Enterprise 2，Johnson & Johnson
優(yōu)點：順應性好，定位準確，部分釋放可回收，支架釋放系統(tǒng)有助于重疊釋放支架；
缺點：規(guī)格單一，僅有4.5mm直徑，支撐力偏低，較易移位；
3-編織支架
一：LEO & LEO Baby，Balt
優(yōu)點：可回收（90%釋放仍可回收），定位準確，型號可選擇性多(2.5- 5.5mm)；
缺點：順應性差，不易到位，輸送過程中易導致微導管不穩(wěn)定；
圖5；LEO & LEO Baby輔助栓塞支架效果圖
二：LVIS & LVIS Jr，MicroVention
優(yōu)點：更小網(wǎng)孔，定位準確，可回收，有一定血流導向作用；
缺點：順應性不高，迂曲血管打開困難，短縮率高、致栓率高；實際在臨床使用過程中，造影下顯影性較差。
圖6；LVIS & LVIS Jr輔助栓塞支架效果圖
5、國內(nèi)輔助栓塞支架特點分析
一：CereStellar™-上海加奇（激光雕刻開環(huán)支架）
產(chǎn)品特點：
1）采用自膨式鎳鈦合金設計，可兼容0.0165/0.017inch微導管輸送釋放，支架主體復合環(huán)設計，保證順應和貼壁性同時，提供更符合臨床需求的徑向支撐力；
2）輸送導絲頭端可選，為術者帶來更穩(wěn)定的釋放體驗；
3）產(chǎn)品兩端多個顯影點設計，便于支架定位釋放及識別支架張開效果，以期產(chǎn)品更好的輔助彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤；
4）微導管可穿越支架網(wǎng)孔進行彈簧圈的釋放操作具備多個產(chǎn)品規(guī)格適合血管直徑（2.0-4.5mm）
圖7；上海加奇CereStellar™顱內(nèi)輔助栓塞支架
二：TaminoVIA®-江蘇暢醫(yī)達（編織閉環(huán)支架）
產(chǎn)品特點：
1）創(chuàng)新編織工藝，增強貼壁與順應性；
2）兩端閉環(huán)設計，減少血管壁損傷、增強徑向支撐力；
3）顯影彈簧段，全輪廓高亮顯影；
4）支架直徑2.0-5.5mm，適用17/21輸送系統(tǒng)，易到達遠端病變；
5）釋放<80%可回收；
圖8；江蘇暢醫(yī)達TaminoVIA®顱內(nèi)輔助栓塞支架
三：RuiVeil-湖南瑞康通（編織閉環(huán)支架）
產(chǎn)品特點：
1）規(guī)格尺寸齊全，適應各種不同直徑血管，良好輸送通過性，部分型號可通過小尺寸系統(tǒng)（1.7F）輸送；
2）編織支架設計，透視下全程顯影，方便術中操作定位；
3）頭端錨定可靠，在釋放過程中可以通過多種推拉操作控制。為術中推擠形成”燈籠“或”密網(wǎng)“效應提供保證；
4）在彎曲血管處釋放簡單，確保支架完全打開及貼壁；
四：心瑋醫(yī)療（激光雕刻閉環(huán)支架）
產(chǎn)品特點：“中段可視化” 顱內(nèi)自膨式激光雕刻支架，在支架中間錯落分布顯影點，可以有效明確支架中間和動脈瘤瘤頸口的相對位置關系，確保支架對彈簧圈提供最有力的支撐；支架釋放后，可以通過支架中間顯影點觀察到其貼壁效果；
圖9；心瑋醫(yī)療顱內(nèi)輔助栓塞支架
據(jù)小編不完全統(tǒng)計，國內(nèi)還有以下公司在進行相關產(chǎn)品的臨床試驗：
1）上海沃比醫(yī)療-單組目標值臨床試驗；
2）深圳聚輝醫(yī)療 VS Neuroform Atlas 前瞻性、多中心、隨機對照、非劣效設計臨床試驗；
3）上海勵楷醫(yī)療 VS Neuroform Atlas 前瞻性、多中心、隨機對照、非劣效設計臨床試驗；
6、總結
雖然目前國內(nèi)外已經(jīng)上市的顱內(nèi)輔助栓塞支架已經(jīng)能夠基本滿足顱內(nèi)復雜動脈瘤和寬頸動脈瘤治療的臨床需求，但是為繼續(xù)拓寬顱內(nèi)支架的臨床使用場景，在支架基礎性能優(yōu)化和改善預后兩個方面仍有較大提升空間；
1）在支架基礎性能優(yōu)化方面，為更好地適應顱內(nèi)血管較為迂曲的解剖學特點，可通過改善支架桿之間的連接關系、分布結構和尺寸結構等，進一步提升顱內(nèi)支架的順應性(避免對血管壁造成不必要的損傷)、推送性(容易通過蜿蜒曲折的血管解剖結構到達病變位置)、可視性(更加準確定位支架的位置以及載瘤動脈與動脈瘤頸之間的空間結構)、生物相容性、耐腐蝕性和機械疲勞性等相關基礎性能；
2）在改善預后方面，可通過在支架表面進行功能涂層處理，降低支架內(nèi)血栓形成等支架輔助栓塞顱內(nèi)動脈瘤技術的并發(fā)癥。
以上分析的激光雕刻支架和編織支架各有優(yōu)缺點，激光雕刻支架具有優(yōu)異的徑向支撐力，能夠很好地為瘤腔內(nèi)彈簧圈做支撐：開環(huán)設計使得支架在遇到血管彎曲時也能夠很好的打開貼壁，因此其圍術期血栓栓塞事件較低，閉環(huán)式設計，具有可反復回收、良好的柔順性，適用于多種直徑的載瘤動脈；編織支架具有優(yōu)異的血管順應性，支架在術中能夠很好地貼近血管，從而降低彈簧圈逃逸的風險。相較于之激光雕刻支架具有更密的網(wǎng)孔而且具有一定的可操作性，釋放這類支架時通過對微導管的張力控制能夠改變支架打開的狀態(tài)，比如在瘤頸部位形成更高的金屬覆蓋率或者支架突入瘤頸的深度，進而提高寬頸動脈瘤的栓塞效果并降低其復發(fā)風險。
7、創(chuàng)新與臨床
快速創(chuàng)新的臨床治療理念，不斷迭代的產(chǎn)品設計方案，催化出一個又一個優(yōu)異的國產(chǎn)支架。本文介紹的輔助栓塞支架只是腦血管介入治療領域的縮影，未來會有越來越多的同類產(chǎn)品進入市場在更大的病患群體中進行真實世界評價，在此之前尚需要在科學設計的臨床試驗中前瞻性地探索其安全性和有效性。
質量源于設計，在臨床試驗領域同樣需要優(yōu)異的試驗設計以及良好的質量控制來為產(chǎn)品進入市場保駕護航，賽興醫(yī)療就是這樣一家多年來秉承“源于質量，致力臨床”理念的公司，深耕泛血管介入領域，聚集了一群喜歡研究臨床治療理念、探索產(chǎn)品研發(fā)背景的人，真真正正的把臨床試驗全過程管理好，控制好；任何行業(yè)都會有跌宕起伏，堅持把一件事情做到極致，是大家共同的愿景。
