近日，開創經頸動脈血運重建術（TCAR）的公司 Silk Road Medical（納斯達克：SILK） 宣布在美國率先推出錐形 EnRoute 經頸動脈支架系統。
2022年4月，FDA批準了Silk Road Medical研發的頸動脈血管支架系統EnRoute Transcarotid Stent System 擴展適應癥應用。該支架系統用于開通頸動脈狹窄部分，由鎳鈦合金自膨脹支架和輸送導管系統組成，從先前用于出現手術并發癥的高風險患者，擴展至用于標準風險的患者。
SilkRoad Medical 專注于研發降低中風風險的醫療器械產品，開創了一種治療頸動脈疾病的新方法，稱為經頸動脈血運重建術 (TCAR)，結合了外科手術和微創血管內技術，安全有效地治療頸動脈疾病，進而高效地預防中風。
頸動脈疾病的現有治療方案包括頸動脈內膜切除術（以下簡稱CEA）和經股頸動脈支架成形術（以下簡稱CAS）。但在多項隨機試驗的結果中，CEA 和 CAS 在治療后30天內會出現嚴重不良反應，效果不盡如人意。TCAR 卻是一個可以替代 CEA 和 CAS的方案，臨床證明，相較于 CEA，TCAR 可以降低早期并發癥和死亡率風險，以及長期中風的風險。
什么是CEA和CAS？TCAR有哪些特點？新推出的EnRoute支架系統又有哪些亮點？
CEA、CAS和TCAR的區別
1953年，Debakey教授實施了首例頸動脈內膜剝脫術（CEA）。1989年，Klaus Mathias 實施了第1例頸動脈支架（CAS）治療。CEA的原理是通過去除斑塊解除病變，技術成熟、費用低，但創傷較大，圍術期心臟意外風險略高；CAS的原理是通過重塑斑塊解除病變，創傷小，但費用高，圍術期卒中風險略高。
頸動脈內膜剝脫術（CEA）
CEA 是治療頸動脈狹窄的“金標準”。醫生會在頸部開一個較大的（10-15cm）縱向手術切口，顯示頸內、頸外的分叉以及頸總動脈，期間需要避免損傷包繞周圍的顱神經，一旦損傷這些顱神經，有可能會影響患者的說話、吞咽、面部感覺、味覺、唾液分泌等，讓患者出現短暫或者長期影響生活的卒中樣癥狀。
一旦頸動脈分叉暴露好，會在頸動脈病灶上下位置用夾子夾住，短暫的阻斷血流，在這期間，把頸動脈切開，移除動脈壁病灶。如果手術區域過長，也可以考慮放置轉流裝置，建立側枝通路。在手術完成后，放開兩端的夾子，恢復血流。術后，患者頸部會留下一條較長的手術疤痕（手術方式見下圖，圖中黃色的線為頸動脈旁的顱神經）。平均手術時間為 171mins。
臨床數據表明，CEA 可以大幅減少患者中風的概率，但 CEA 與某些不良事件發生的風險的升高存有相關性，如顱神經損傷、心臟病發作、傷口并發癥，甚至中風和死亡。
經股頸動脈支架成形術（CAS）
為了解決CEA手術的創傷較大問題，經股動脈的頸動脈支架（CAS）孕育而生，屬于微創治療。2004年，第一個CAS支架被美國FDA批準，用于圍手術期高風險的患者。
手術方法是在大腿根部腹股溝找到股動脈，穿刺進入動脈，放入套管，通過套管，醫生可以操作導絲進行體內導航，導絲通過腿部、腹部、胸部、頸部的血管最終到達病灶上端（可以看到這個路徑是比較遠的），超選至頸動脈，放置支架。
需要指出的是，醫生需有足夠的經驗和技巧來操作導管，避免斑塊從粥樣硬化的動脈掉落而引起全身其他位置的血管梗塞，導致相應組織器官壞死。如果這些斑塊掉落到腦部則引起卒中，掉落到心臟可能會引起心梗。手術平均時間為 69mins。
CAS基本沒有手術刀口（手術方式見上圖），屬于微創。多臨床試驗表明，CAS 術后30天的腦卒中發生概率是 CEA 的2倍。CAS 在臨床使用上還發現腦部微血管栓塞的情況，這會導致神經損傷，包括記憶喪失，認知能力的下降，癡呆的發生，同時也增加了未來卒中發生的可能。
經頸動脈血運重建術 (TCAR)
TCAR始于頸部略高于鎖骨的一個小切口，也稱為頸動脈通路，切口位置在頸動脈狹窄位置和大部分顱神經下方，使用經頸動脈裝置（transcarotid access）穿刺并置管入頸動脈，同時在腹股溝找到腹股溝靜脈，穿刺置入管殼，通過體外連接管道，把兩處穿刺管道連接起來。
然后夾閉目標頸動脈近心端，由于頸動脈高壓，腹股溝靜脈低壓，會導致血液從頸動脈遠心端直接流出體外，過體外血栓濾網，進入腹股溝靜脈，在體外建立臨時的血液返流系統，使得血液在目標頸動脈內從腦部向心臟方向流動（與自然狀態的血流方向剛好相反），整個過程就是建立ENROUTE神經保護系統（ENROUTE Transcarotid Neuroprotection System NPS）。
在體外的血流系統有濾網，在整個手術操作過程中，有脫落的栓子或血管內壁病灶可以通過濾網過濾出來，防止進入大腦或者全身其他組織器官。
SilkRoad Medical 的ENROUTE®頸動脈支架系統在ENROUTE®頸動脈神經保護系統實現的臨時高速率血流逆轉期間放置，旨在解決 CEA 的發病率和 CAS 的30天中風風險，同時保持前30天之后長期中風風險的降低。
血流逆轉可以引導可能導致中風的栓塞碎片遠離大腦，而支架支撐斑塊并防止栓塞，從而降低長期卒中風險，同時也減少了術中發病甚至死亡的可能性。
市場概況
頸動脈疾病是引發中風的主要原因之一，因此，預防頸動脈疾病引發的中風是減輕中風死亡率、發病率和成本負擔的最佳方法。正確的診斷和治療在很大程度上可以預防頸動脈疾病引起的中風，所以亟需提升現有治療方案的安全性和有效性。
▲美國頸動脈疾病患病人數（源自公司官網）
目前 CEA 仍然是頸動脈狹窄治療的主要方式。2021年，美國 CEA 手術約 169000 例，占比約為 82%。因此，降低 CEA 的發病率和死亡率的需求會持續存在。SilkRoad Medical認為，通過滿足CEA提供的腦保護和降低30天和長期中風風險的標準，同時提供血管內的微創方法，TCAR 可能會成為治療頸動脈疾病首選方案。
根據估計， 2021 年美國新發 433000 例頸動脈疾病患者， TCAR 產品美國潛在市場規模約為 每年 31 億美元（約223.2億人民幣）。2021 年美國 CEA 手術約 169000 例，這代表了超過 12 億美元（約86.4億人民幣）的市場可轉化TCAR。
2022年，美國使用 SilkRoad Medical 的產品進行了超過19500例TCAR手術，約占每年頸動脈疾病診斷的4%。TCAR產品組合每年在美國的潛在市場機會總額約為31億美元。美國之外的全球市場還有潛在的23億美元市場機會。故而，Silk的尋址市場規模高到50億美元以上。
▲TCAR發展趨勢（源自公司官網）
據中國血管大會（CVC 2023）公布的數據：CEA量與地區發病率及醫療資源相關，9個省（自治區、直轄市）的手術例數不足100例（西藏和臺灣數據暫缺）。2022年，全國頸動脈開放手術患者共10321例。平均死亡率0.36%，非康復離院率2.42%。發達國家數據：平均死亡率0.76%～2.49%，嚴重并發癥2.05%～22.68%。
關于頸動脈狹窄閉塞疾病腔內手術，CAS量與地區發病率及醫療資源相關。2022年，全國頸動脈介入手術患者共59702例。平均死亡率0.79%，非康復離院率4.16%。發達國家數據：住院死亡率1.3%～2.8%。
SilkRoad Medical的TCAR技術具備微創手術的特點，同時能明顯降低術后30天卒中+死亡+心梗的風險，未來有可能成為頸動脈狹窄的標準治療方案，為患者帶來新希望。
EnRoute的工作原理
▲ENROUTE®頸動脈保護和支架系統（源自公司官網）
新的EnRoute 系統在美國率先推出，適用于頸動脈內膜切除術不良事件高風險和標準風險的患者。支架系統的設計平衡了病變覆蓋范圍和解剖學順應性，實現斑塊長期穩定。
035''支撐導絲，擴張器和Uber-Flex™動脈護套組合設計，可用于微創傷性血管入路。
Angled-tip Uber-Flex™動脈鞘維持介入器械的腔內位置，從而更順利的將器械置入并優化血液逆流的準備。
Uber-Flex™動脈鞘管包括帶有縫合槽的外部塞子和轂眼設計，同時確保鞘管的穩定性。
擴展的介入設備工作通道，使經頸動脈人體工程學從影像增強器中分離出來。
長度為 57cm 的 ENROUTE™ TranscarotidStent 輸送系統可快速、簡便地進行支架輸送。
動態流量控制器可調節反向血液流量，并集成了200μ過濾器，可捕獲栓塞碎屑。
經皮靜脈回流護套完成回路并將過濾后的血液回流給患者自身。
▲圖片源自公司官網
ENROUTE® Transcarotid Neuroprotection System 通過逆轉血液流出大腦，防止血栓碎片在頸動脈血運重建過程中流向大腦。流量控制器中的過濾器會收集大小碎片，過濾后的血液通過股靜脈中的護套返回。
TCAR 產品配套組件
TCAR 產品旨在提供直接干預頸動脈，有效降低術中中風風險以及長期抑制頸動脈斑塊的治療手段。除了 TCAR 的安全性和有效性外，TCAR產品還實現了較短的學習曲線、良好的易用性和醫生的舒適度。TCAR產品包括四種一次性組件：
1）ENROUTE® 經頸動脈神經保護系統
用于直接進入頸總動脈并啟動臨時血流逆轉
允許流量調制，實現病變成像和患者耐受性
唯一獲得 FDA 批準的經頸動脈神經保護系統
2）ENROUTE® 經頸動脈支架系統
貼合患者的自擴張、自錐形支架
經頸動脈輸送系統提高了 TCAR 術式的準確性
FDA 批準的經頸動脈支架系統
3）經頸動脈外周接入套件
用于初步進入頸總動脈
唯一專門設計用于頸總動脈的通路套件
4）NROUTE® 0.014” 導絲
導航和穿過目標病變以輸送介入設備
短工作長度和專為 TCAR 設計的專有尖端
關于公司
Silk Road Medical, Inc. 于 2007 年 3 月 創立，總部位于加利福尼亞州桑尼維爾，專注于研發降低中風風險的醫療器械產品，開創了一種治療頸動脈疾病的新方法，稱為經頸動脈血運重建術 (TCAR)，以微創安全的方法治療頸動脈疾病，進而高效地預防中風。
旗下產品包括ENROUTE經頸動脈神經保護系統、ENROUTE經頸動脈支架系統和ENROUTE經頸動脈外周通路套件。
截至 2023 年 12 月 31 日，公司現金、現金等價物和投資為 1.909 億美元（合約13.7億人民幣）。Silk Road Medical有信心能夠實現當前的增長和目標，包括利用現有資本實現盈利。
公司于2023年完成超過25000例TCAR手術，累計總數超過85000例。在公司的 ENROUTE 支架和 ENROUTE 神經保護系統獲得批準后，與日本 Medico 的 Hirata 和中國 Genesis MedTech Group 簽署分銷協議。
2023年第四季度財報顯示，第四季度的收入為4730萬美元（合約3.4億人民幣），比2022年增加了720萬美元，上漲 18%；
2023年全年財報顯示，全年收入為1.771億美元（合約12.7億人民幣），與2022年相比增加了3850萬美元，上漲 28%。
