導 讀
本文主要介紹了目前外周靜脈血栓介入治療的方式：包括導管溶栓，超聲輔助導管溶栓，下腔靜脈濾器類型及研究趨勢，經皮機械取栓以及血栓抽吸技術及其相應公司產品介紹。
一、導管溶栓（CDT）
臨床針對急性 DVT 的溶栓方案主要有系統溶栓及置管溶栓兩種，其中系統溶栓為臨 床傳統治療 DVT 的常用手段。
系統溶栓一般以患肢足背靜脈為通道，將溶栓藥物經膝下交通支用靜脈輸液的方式輸入，從而達到溶解肢血栓的目的。
置管溶栓（catheter-directed thrombolysis， CDT）為近年來治療急性 DVT 形成的常用手段，需借助導管輸入溶栓藥物，操作較為復雜1。在靜脈造影的引導下，將溶栓導管經介入技術直接導向血栓處，通過將導管末端與微量注射泵連接，向導管內注射溶栓藥物，達到溶栓的目的。
治療所用的溶栓導管，為多側孔設計，灌注段長度可達7cm，可直接深入到血栓之中進行局部灌注治療。系統溶栓由于溶栓效果不理想，溶栓藥物多經側支回流，從而激活全身纖溶系統，且用藥量大，出血風險高，易導致并發癥發生。置管溶栓方案可減少溶栓藥物灌注時間及藥量，且在靜脈造影引導下可觀察并調整導管位置，能夠較好的保護深靜脈瓣膜，減少并發癥發生2。
同時CDT已被推薦作為替代選擇用于有溶栓禁忌或溶栓失敗的高危肺血栓栓塞癥 （PTE）患者，以及作為挽救性溶栓策略用于血流動力學惡化的中、低危PTE患者。最常用的CDT導管為UniFuse (Angio Dynamics,Inc)和Cragg-McNamara (EV3,Inc)。
二、超聲輔助導管溶栓
CDT溶栓治療最長需持續7天，其主要并發癥是各個部位出血，而且在溶栓過程中血栓脫落的風險也明顯存。再既往的體外、體內試驗研究均表明，超聲波具有促進血栓溶解的能力3。在常規CDT的基礎上引入超聲波，組成藥物?機械聯合溶栓系統，以進一步促進血栓溶解。超聲波溶栓的主要機制如下：
1.機械效應
超聲波可使纖維蛋白發生振動，使其張力增高，促進其解聚，打開血栓的超微結構，增加溶栓藥物與纖溶酶的結合位點4。此外，當血液中有強聲波傳播時，可引起非周期性運動， 此現象稱為聲流5。聲流分為體聲流和微聲流，血流與血栓之間的摩擦可產生體聲流，血流中的微小空化泡周圍可產生微聲流。聲流不僅促進溶栓藥物的運輸和彌散，還可產生強大的剪切力，破壞血栓結構。
2.空化效應
超聲波空化效應是指存在于液體中的微氣核空化泡在超聲波的作用下發生振動，當聲壓達到一定值時出現生長和崩潰的動力學過程。空化效應分為穩態空化和瞬態空化。穩態空化是指微泡在較低的聲壓誘導下作周期性振蕩運動，每個振蕩的微泡周圍可產生輻射壓力和微聲流。瞬態空化是指微泡在更強的聲壓誘導下發生爆炸式膨脹，然后急劇收縮至內爆的現象，此時不僅產生微聲流，還可產生更為強大的微射流破壞纖維蛋白網6。
Ekosonic超聲輔助溶栓系統是目前唯一被FDA批準上市的UA-CDT設備。Ekosonic超聲輔助溶栓系統由注藥導管、超聲核心導線和控制單元組成。注藥導管為空心管，有許多側孔便于釋放溶栓藥物，其前端為一個提示治療區域的影像學標記。根據不同規格，超聲核心導線的治療區域長度為 6-50cm，每間隔 1cm設置1個超聲換能器，每個超聲換能器釋放的超聲波頻率為2.2GHz，能量為0.5W。溶栓時超聲核心導線需插入注藥導管內，在輸注溶栓藥物的同時釋放超聲波。控制單元為整個系統供能，并根據治療區域的溫度，實時調節超聲波功率。
ULTIMA研究證實了 UA-CDT＋普通肝素治療中危PTE的臨床效果優于單用普通肝素 （指南推薦的首選治療）， SEATTLE II研究及其二次分析證實了UA-CDT治療高危PTE的有效性和安全性，但目前尚無UA-CDT和系統性溶栓（指南推薦的首選治療） 在高危PTE人群中的隨機對照研究或注冊登記研究，因此UA-CDT尚未被指南列為高危PTE患者的首選治療方案7。
目前，尚無指南或共識推薦 UA-CDT溶栓治療的具體藥物種類、 劑量和輸注速度， 也無研究探討高危和中危PTE患者應用UA-CDT時的適宜溶栓藥物劑量及輸注速度。
臨床正在進行臨床前試驗部分如下表所示：
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序列號 |
臨床數量 |
主要內容 |
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NCT03426124 |
預計納入 1500 例高危和中危 PTE 患者， 并將隨訪 1 年時間 |
評估 UA-CDT 的有效性與安 全性 |
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NCT02758574 |
77例中危 PTE患者 |
開展 “頭對頭” 比較， 分析UA-CDT 與傳統CDT 的 差異 |
三、下腔靜脈濾器
當VTE 患者出現抗凝禁忌或抗凝治療失敗時，可置入下腔靜脈濾器（IVCF），通過其網狀過濾結構捕獲血凝塊從而預防致死性 PE 發生。臨床研究發現，可造成肺動脈最小分支阻塞的血栓直徑約為6 mm。下腔靜脈濾器置入術，是目前預防靜脈血栓脫落后引起肺栓塞最有效的方法。濾器置入后，可以阻擋3毫米以上的栓子進入肺動脈，從而預防肺栓塞引起的嚴重并發癥。
IVCF現已在全球廣泛被應用，根據使用情況，可分為永久型、臨時型及可選擇回收型8。
永久型 IVCF 置入人體后除非手術切開腔靜脈否則無法取出，遠期濾器斷裂、移位、栓塞、癥狀性下腔靜脈穿孔等出現率較高，現已被臨床淘汰；
臨時型 IVCF 通過與外部的導管和固定設備相接，便于回收但易于感染，臨床應用極少；
可回收型 IVCF 具有用于回收的鉤狀結構，當患者 VTE 風險期過后，可通過介入手術取出，是目前臨床應用的主要類型，但由于部分患者 VTE 治療時間超過了濾器留置時間窗，從而引起一系列并發癥以及患者隨訪丟失等原因，導致實際回收率較低，相關爭議日益增多。
新型IVCF 的研發目前主要在一下方面：
藥物洗脫 IVCF 使用抗平滑肌增生、抗炎等藥物涂覆，可阻止血管內膜的過度增生，延長 IVCF 的留置時間以便于回收；
可轉換 IVCF 允許濾器結構在體內發生轉換，由過濾網變形為開放式支架，以期降低遠期并發癥，但轉換后的金屬支架無法取出，對腔靜脈的遠期影響仍需要長期的隨訪觀察；
生物可降解 IVCF 可完全被機體吸收，避免了二次手術，是目前國內外學者研究的熱點，但如何設計材料，保證濾器所攔截的血栓吸收之前 IVCF 保持應有的強度，進而防止血凝塊或降解片段再次栓塞的問題目前沒有明確的研究數據證實，擁有可控降解特點的新型 IVCF 是一個明確的研發目標。
另一方面，部分學者通過計算機仿真模擬分析不同結構的過濾單元以及不同支撐桿數目對濾器性能的影響，為結構最優化、血流動力學影響最小化的新型 IVCF 研究提供了更科學的參考與理論依據。
四、經皮機械血栓去除術（PMT）
經皮機械性血栓清除術，亦稱減容術，主要是采用旋轉渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓，從而達到迅速清除或減少血栓負荷、解除靜脈阻塞的作用。
目前國內應用于靜脈血栓清除的機械設備主要有兩種原理。
一種為流體動力學原理：利用高速流動的液體或氣體產生低壓從而產生真空效應，導管頭端有四個噴水孔將生理鹽水或溶栓藥物直接高速噴入血栓，利用機械動力和藥物的共同作用使血栓裂解破碎，而在另外兩個出水孔產生真空負壓血栓被吸進導管并排出體外。
另外一種是旋轉渦輪原理：導管頭端呈雙斜面，以高轉速磨削血管內閉塞物質，產生的漩渦進一步剝離血管壁上的血栓。內置螺旋彈簧高速旋轉產生負壓吸除分離物（如：血栓、栓子、斑塊）經內置刀刃粉碎后送至體外。
在2019年《下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識（第2版）》中關于PMT有了進一步明確的推薦，其適應證：（1）急性期DVT。（2）亞急性期髂股靜脈血栓。（3）有溶栓禁忌證的急性期 DVT，如外科手術、產后1個月內及高齡病人。（4）重癥DVT。禁忌證：（1）慢性期DVT。（2）后遺癥期DVT。（3）膝下DVT。最新的2021年歐洲血管外科學會（ESVS）指南闡述應用PMT在早期清除血栓的重要性，認可其在初期緩解癥狀，以及住院時間等指標優于常規抗凝治療，但出血風險略高、治療費用上升。
目前國內主要以 AngioJet為主，Straub Aspirex 相對較少，考慮主要和器械的費用以及操作的復雜程度相關；國外兩種設備應用數量相近，亦有一些應用全新吸栓導管的報道。
真實世界的部分研究認為PMT在處理急性DVT的時候比CDT具有明顯的優勢；也有部分研究認為PMT較CDT優勢不明顯；極少數研究認為 PMT 和 CDT 效果相同。可見：PMT 與 CDT 相比，綜合來看是非劣的，只要條件允許，可單獨或聯合CDT應用，而在需要快速開通或溶栓禁忌證的特定條件下，PMT優于CDT9。
1.AngioJet
AngioJet系統包括控制臺和配套導管，后者為一次性耗材。進行血栓清除時，將導管部件泵放置在控制臺的泵柜中后，導管鹽水管路連接無菌肝素鹽水。通過泵的加壓，將鹽水高速輸送至導管內，并且于導管頭端內部根據伯努利原理產生負壓，通過對應位置上導管的流入孔將血栓吸入，在導管內部將血栓擊碎，隨水流至廢液袋內。使用時將一定劑量溶栓劑（20萬～25萬U尿激酶溶于500 mL0.9%氯化鈉溶液）高壓噴射入血栓內部，加大與血栓接觸面積后擊碎血栓，再行血栓抽吸（可稱為化學物理偶聯血栓減容）
優點：對于急性下肢深靜脈血栓，在及時有效的抗凝治療同時行快速血栓清除，既可以防止發生肺栓塞，又可以快速恢復深靜脈回流、挽救瓣膜功能，是治療下肢深靜脈血栓、預防下肢深靜脈血栓后綜合征的重要手段。
2.Straub Aspirex
主要機理是通過高速旋轉的葉片將血栓打碎后經負壓裝置將血栓抽出。Straub裝置提供Rotarex和Aspirex兩種導管。
Rotarex導管主要應用于動脈血栓清除，工作原理是頭端高速旋轉旋磨腔內栓塞物，使栓塞物脫離并進入血栓清除導管，其導管順導絲工作不接觸血管壁，避免刺激和損傷。
Aspirex導管主要應用于靜脈血栓的清除，其頭端轉子僅僅內部旋轉，可以起到保護靜脈血管壁及瓣膜的作用。根據血管直徑配有6F、8F兩種不同的直徑的導管，同時其還專門設計了10F的導管應用于大直徑血管的血栓清除，可改為“8”字型開口，增加抽吸和剝離效能。
五、血栓抽吸導管
抽吸導管對靈活性、支撐性、扭控性要求較高，需要多節段不同硬度的設計，以在迂回的血管通過中或管腔狹窄的病變段順利通過；需要管壁薄而不被抽塌陷；需要有充分的支撐力，不能在大角度彎曲時打折，能夠實現充分抽吸；還需要保證到位性便于操作的實現，這些成為阻礙血栓抽吸導管產品發展的重要瓶頸。
1.先瑞達
2021年11月，先瑞達醫療研制的我國首個外周血栓抽吸系統AcoStream獲批注冊，產品包括負壓吸引泵、血栓抽吸導管等，主要用于治療肺血栓栓塞癥及下肢深靜脈血栓方面。
導管使用復合編織、材料工藝，在靈活性、支撐性、扭控性方面，性能優異，最大程度便于臨床。2023年4月4日，先瑞達AcoStream™二代外周血栓抽吸導管取得NMPA注冊批準。主機的極限負壓值在試驗條件下應符合99kPa+5kPa，不大于一個大氣壓
2.Penumbra
2023年1月10日，Penumbra公司宣布：機械血栓切除系統Lightning Flash獲得了FDA的批準并可以投入使用，該系統可解決靜脈和肺部血栓問題。
Lightning Flash旨在快速清除體內的大血塊，包括靜脈血栓和肺栓塞（PE）。Penumbra新穎的 "Lightning Flash "智能抽吸技術，及由Penumbra ENGINE驅動的雙重血塊檢測算法：使用基于壓力和流量的算法來檢測血塊和血流，使其具有出色的安全性。創新的導管采用MaxID hypotube技術，具有高扭矩、更大的導管，同時保持較低的輪廓和柔軟的無創傷尖端，能夠清除體內的大量血塊，包括清除肺動脈或深靜脈系統中的大量血栓，同時最大限度地減少潛在的血液流失。
3.Inari Medical
FlowTriever系統是一種大口徑裝置，通過自膨式鎳鈦合金盤在肺動脈中機械地結合血栓。當大口徑導管抽吸時，鎳鈦合金盤縮回到導管內并夾帶血栓。該裝置在不需要使用輔助溶栓藥物的情況下可以直接清除血栓。FlowTriever系統被FDA批準用于急性PE治療。
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