一、停電偏差（2019年XX月XX日）

 

偏差事件描述：

 

我公司于2019年XX月XX日下午15:22突發(fā)停電，影響部門有：質(zhì)量控制部、生產(chǎn)管理部、工程部，停電時間約2小時，直至下午17:15重新恢復供電。

 

在停電過程中質(zhì)量控制部、生產(chǎn)管理部、工程部，立即對相應的設備及可能影響到的物料和產(chǎn)品采取了應急措施。

 

受影響的物料/產(chǎn)品/設備：

 

1.    質(zhì)量控制部門：

 

l  穩(wěn)定性試驗箱（編號：QCXXX,QCXXX）

 

l  GC（編號：QC-XXX,QC-XX）

 

2.    工程部、生產(chǎn)部：

 

l  生產(chǎn)\工程部門空調(diào)系統(tǒng)：

 

ü  A級區(qū)空調(diào)機組（編號：XXXX002-3/3）

 

ü  B級區(qū)空調(diào)機組（編號：XXXX002-2/3）

 

ü  C級區(qū)空調(diào)機組（編號：XXXX002-1/3）

 

l  QC微生物室空調(diào)機組未運行。

 

l  工藝用水系統(tǒng)：

 

ü  純化水、

 

ü  注射用水

 

ü  純蒸汽制備和循環(huán)系統(tǒng)

 

可能發(fā)生的原因：外部或者內(nèi)部供電線路故障，造成內(nèi)部電閘跳閘。

 

應急處理措施：

 

1.    工程部：

 

l  立即通知各部門做好停電安全排查工作；

 

l  工程部門立即組織人手檢查停電原因：檢查內(nèi)部供電系統(tǒng)是否存在異常，同時打電話咨詢供電局情況，經(jīng)確認停電原因是由于國道擴寬，工人砍伐國道旁邊樹木過程疏忽，導致電線被砍伐的樹枝砸斷引起片區(qū)停電，搶修線路所需時間暫不確定；

 

2.    質(zhì)量控制部：

 

l  立即統(tǒng)計停電發(fā)生時正在進行的試驗情況：描述；其中GC（編號：QC-XX,QC-XXX），有UPS電源供應，能額外提供約1個小時的電源供應，立即要求試驗人員進行關機準備，立即停止所有的運行序列，對色譜儀和色譜柱進行初步?jīng)_洗后關機，同時做好相應的記錄；對停電發(fā)生后未進樣或未完成的樣品統(tǒng)一廢棄，并在儀器使用記錄上備注原因；

 

l  穩(wěn)定性試驗箱（編號QCXXX,QCXXX，正在進行試驗），由于無UPS電源，每臺試驗箱立即在可視窗處上下各放置一個校準合格的溫濕度計，用于監(jiān)控停電期間試驗箱內(nèi)溫濕度的變化情況，人工每5min記錄1次溫濕度，如快超過允許的溫濕度范圍。

 

l  其他儀器：統(tǒng)一關閉電源，并拔掉插頭；

 

3.    生產(chǎn)部：

 

人員立即停止所有操作，退出潔凈區(qū)，注意關好相應的門；

 

4.    空調(diào)系統(tǒng)：

 

l  關閉相應的閥門，切斷空調(diào)系統(tǒng)電源，防止來電后未經(jīng)確認即啟動；

 

5.    工藝用水系統(tǒng)：

 

l  關閉所有閥門，切斷系統(tǒng)電源。

 

偏差（潛在）影響及風險評估：

 

停電為計劃外停電，存在以下影響：

 

1.    質(zhì)量控制部：

 

l  GC（QCXXX,QC-XXX），由于有UPS電源供應，能額外提供約1個小時的電源供應。

 

ü  停電前已經(jīng)完成的進行序列，所有結(jié)果均不受影響；

 

ü  停電發(fā)生后未進樣的樣品結(jié)果也不受影響，但是如果樣品存放時間過長，可能會變質(zhì)，如果來電后直接檢測可能影響最終測試結(jié)果的準確性；

 

ü  停電發(fā)生時正在進行分析的樣品，由于分析未完成，結(jié)果只能作廢，影響較小；

 

ü  此外，UPS電源能額外提供的電源支持時間有限，色譜儀和色譜柱的沖洗可能不到位，時間長了可能導致污染物附著在色譜儀和色譜柱上，進而影響到色譜儀及色譜柱的壽命，因此會對色譜儀和色譜柱產(chǎn)生一定影響；

 

l  穩(wěn)定性試驗箱（編號:QCXXX,QCXXX），由于無UPS電源，停電可能導致試驗箱內(nèi)溫濕度出現(xiàn)大的偏移，當超出允許的溫濕度范圍時間過長時，則會對穩(wěn)定性試驗結(jié)果造成影響，結(jié)果將不能真實代表樣品批次的穩(wěn)定性情況；停電期間放入穩(wěn)定性試驗箱內(nèi)的溫濕度計監(jiān)控情況表明：兩臺穩(wěn)定性試驗箱內(nèi)的溫濕度均未偏離允許的范圍，對穩(wěn)定性樣品質(zhì)量的影響較小；

 

2.    空調(diào)系統(tǒng)：

 

l  空調(diào)系統(tǒng)不運行，將無法維持潔凈區(qū)環(huán)境，由于停電發(fā)生前生產(chǎn)車間并未進行生產(chǎn)，只有操作人員在進行生產(chǎn)前的衛(wèi)生清潔及潔凈服洗滌，造成的影響較小；

 

l  微生物室空調(diào)（當時未運行，不受影響）

 

3.    工藝用水系統(tǒng)：

 

l  純化水、注射用水和純蒸汽制備系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)：由于停電，制備系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)均不能運行，同時注射用水系統(tǒng)溫度也得不到有效維持（可能低于70℃），停電時間長了可能導致水系統(tǒng)微生物滋生，進而影響到工藝用水質(zhì)量，由于停水時間接近2小時，風險較大；

 

偏差調(diào)查報告：

 

2019年 XX月XX日下午15:22我公司突發(fā)停電，經(jīng)調(diào)查了解確定原因為：廠區(qū)外的國道擴寬，工人砍伐行道樹過程，由于操作疏忽導致電線被砸斷，引起廠區(qū)周邊大范圍停電，經(jīng)搶修，于XX月XX日下午17:15左右恢復供電，停電時間共計約2小時，停電對公司的質(zhì)量控制部、空調(diào)系統(tǒng)和工藝用水系統(tǒng)均造成了一定的影響，但停電發(fā)生后，公司各部門立即采取了必要的應急措施，同時對停電存在的潛在影響及風險做了評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定了對應的CAPA措施，風險整體可控。

 

CAPA措施：

 

1.    質(zhì)量控制部：

 

來電后，對受影響的色譜儀及色譜柱重新進行重新處理，使系統(tǒng)柱壓流速均恢復正常；（開始時間：           預計完成時間：          ）

 

未完成的樣品序列重新制備樣品，在系統(tǒng)平衡后，進行系統(tǒng)適應性試驗，符合要求后再進樣檢測。（開始時間：           預計完成時間：          ）

 

    穩(wěn)定性試驗箱：

 

     購買UPS電源，防止突然斷電影響；

 

      增加穩(wěn)定性試驗箱（編號:QCXXX,QCXXX）補充驗證項目——斷電實驗，確定斷      電對箱體內(nèi)溫濕度的影響情況，并確認穩(wěn)定性試驗箱不受斷電影響的時間；（開         始時間：           預計完成時間：          ）

 

2.    工程部：

 

     公司購買備用電源（柴油發(fā)電機），在突發(fā)停電情況下能迅速切換至備用電源供        電；（開始時間：           預計完成時間：          ）

 

3.    空調(diào)系統(tǒng)：

 

來電后，開啟空調(diào)，對生產(chǎn)車間進行全面清潔。（開始時間：           預計完成時間：          ）

 

4.    工藝用水系統(tǒng)：

 

 純化水、注射用水和純蒸汽制備系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)：來電后，將水系統(tǒng)的水全部排空，重新制水后，對水系統(tǒng)進行消毒處理，然后排空重新制水，并對制劑車間所有水使用點及總送水口、總回水口取樣進行全檢；

 

（開始時間：           預計完成時間：          ）

 

CAPA實施效果及效果確認：

 

1.    質(zhì)量控制部：

 

 來電后，對色譜儀受影響的色譜柱重新進行老化，使系統(tǒng)柱壓流速均恢復正常；（已完成）

 

 重新檢測未完成的樣品序列，要求在系統(tǒng)重新平衡后，進行系統(tǒng)適應性試驗，符合要求后再進樣檢測。（已完成）

 

 穩(wěn)定性試驗箱：

 

ü  購買UPS電源，防止突然斷電影響；（待完成）

 

ü  公司增加備用電源（柴油發(fā)電機），在突發(fā)停電情況下能迅速切換至備用電源供電

 

ü  增加穩(wěn)定性試驗箱補充驗證項目——斷電實驗，確定斷電對箱體內(nèi)溫濕度的影響情況；（待完成）

 

2.    工程部：

 

公司購買備用電源（柴油發(fā)電機），在突發(fā)停電情況下能迅速切換至備用電源供電；（待完成）

 

3.    空調(diào)系統(tǒng)：

 

來電后，開啟空調(diào)對生產(chǎn)車間進行全面清潔（已完成）

 

4.    工藝用水系統(tǒng)：

 

 純化水、注射用水和純蒸汽制備系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)：電來后，將水系統(tǒng)的水全部排空，重新制水后，對水系統(tǒng)進行消毒處理，然后排空重新制水，并對制劑車間所有水使用點及總送水口、總回水口進行全檢；（已完成）

 

 

蒲友Doitasyoulike在帖子里回復：

 

說實話寫了很多，但還少了許多關鍵的信息，如果你能包括，可能避免FDA詢問更多的問題：

 

1、缺少受影響的產(chǎn)品信息。從報告中可能看出，QC部門的兩臺穩(wěn)定性試驗箱受到了影響，那么此時此刻在這兩臺穩(wěn)定性試驗箱有哪些產(chǎn)品，有哪些批號。同樣道理，QC實驗室正在進行檢測的產(chǎn)品批號、樣品編號、序列名稱都沒有寫出來。這可能導致FDA的進一步詢問。

 

2、缺少受影響的區(qū)域信息。在報告中提到了幾臺空調(diào)機組受到了影響，那么這些空調(diào)機組控制的是哪幾個車間，停電時候有沒有在生產(chǎn)產(chǎn)品，正在進行什么工藝操作，產(chǎn)品批號是什么。這些也沒交代清楚。

 

3、一些應急處理措施不恰當。例如對于穩(wěn)定性試驗箱的處理，立即放置了校驗合格的溫度計來觀察在停電期間的溫濕度變化，并且每5分鐘記錄一次。

 

我覺得這是不恰當?shù)模紫确胖脺囟扔嬓枰蜷_箱門，本來還可以維持一段的合格范圍，一下子就全超了；其次人工每5分鐘記錄一次1溫濕度，如前面所提，恢復供電時間未定，如果我是檢查員，我不相信你們在不清楚停電多長的情況下敢做出5分鐘記錄一次的決定；

 

最后在影響評估里面竟然發(fā)現(xiàn)2臺穩(wěn)定箱的濕度均未偏離可接受范圍，我覺得很驚訝，有過穩(wěn)定箱使用經(jīng)驗的人都知道+/-5%RH的濕度在箱子關閉后，幾乎幾分鐘就會超出這個范圍，你們竟然神奇的沒超，而且是在開箱門后放入溫濕度計的情況下。

 

4、影響評估不充分。影響評估中沒有出現(xiàn)任何產(chǎn)品的信息，很難想象你們到底在評估什么？

 

5、無用廢話太多。例如“微生物室空調(diào)（當時未運行，不受影響）”，沒有運行你評估什么？為什么你不評估下你辦公室里面的空調(diào)，再備注下“非GMP區(qū)域，對產(chǎn)品無影響”呢？

 

6、自己挖坑。在對工藝用水系統(tǒng)中浸染提到“風險較大”而在偏差調(diào)查報告一段中又提到“風險整體可控”。我想請問你們到底能控制多大的風險？通常我們評估風險時針對的是產(chǎn)品，針對的是患者，沒人去針對工藝用水，即使水質(zhì)產(chǎn)生了影響，我排掉不用不就行了？記住風險一定是對產(chǎn)品、對人

 

7、應急措施莫名其妙。QC實驗室中“其他儀器：統(tǒng)一關閉電源，并拔掉插頭”。我就莫名驚詫了，你還主動拔掉插頭，后面來電了，你萬一漏掉幾個電器，忘記插上插頭了呢，例如冰箱、培養(yǎng)箱？我猜你可能的顧慮是一些設備是不是可能在來電后自動機械運轉(zhuǎn)，造成設備或人員的損傷？我覺得如果真有這種情況，你們設備估計沒選好供應商。一些容易產(chǎn)生傷害的設備在停電來電后不自動運轉(zhuǎn)這應該是制造業(yè)的基本概念了，莫非你們還是幾十年前的設備？

 

8、CAPA不切實際或者說不夠具體。例如工程部提到購買柴油發(fā)電機，已備停電時可以迅速地切換至備用電源。你考慮到?jīng)]有你要買多大功率的柴油發(fā)電機才夠你全廠使用，難道不應該照顧一些關鍵儀器嗎？CAPA措施一定要切合實際。

 

請記住，F(xiàn)DA到你們公司檢查并不是就是檢查這一個偏差的，他看的東西很多，如果沒有明顯大的差錯或者造假的行為，一般不會和你糾纏，除非發(fā)現(xiàn)的問題太多。

 

所以并不是說FDA看過你這個偏差并且沒有什么意見就說這份偏差就是完美無缺，成就感滿滿，重要的是你考慮問題分析問題的能力和邏輯性。

 

就這次偏差我在你提得基礎上再提幾個CAPA你看有沒有道理：

 

1、溫濕度箱增加額外的溫濕度記錄器（帶顯示和記錄，例如DICKSON的圓盤溫濕度記錄儀）作為日常監(jiān)控。這樣不打開箱門的情況下記錄數(shù)據(jù)作為評價的依據(jù)，并且也可以在穩(wěn)定性試驗箱本身設備探頭出現(xiàn)異常的情況下，拿到真實可靠的記錄。

 

2、車間重新清潔后進行一次EM，表明環(huán)境達到了要求。

 

3、受影響車間的產(chǎn)品處理的具體措施。例如立刻放入密閉的容器中（例如C級中的操作）以及評價是否受影響的方法。

 

如果給你這個偏差報告打分的話，我認為是不及格的。嘿，別以為FDA看過了就認為我言過其實。你這個偏差最大的溫度是沒有說清楚受影響的產(chǎn)品和樣品，而這個信息往往是檢查員想第一眼看到的。