一、引言

 

歐盟醫(yī)療器械法規(guī)（MDR 2017/745）要求所有醫(yī)療器械在上市前必須通過嚴格的臨床評價，以證明其符合通用安全與性能要求（GSPR）。臨床評價的核心目標是驗證器械在預(yù)期用途下的安全性、性能及風(fēng)險-收益平衡。MDR明確了多種臨床評價路徑，允許制造商根據(jù)器械特性選擇最合適的路徑。本文結(jié)合MDR法規(guī)、MDCG 2020-6、MDCG 2023-6及MDCG 2023-7四份文件，詳細解析MDR認證中的臨床評價路徑、方法及證據(jù)要求。

 

二、臨床評價路徑分類及適用條件

 

根據(jù)MDR第61條及MDCG指南，臨床評價路徑主要分為以下六大類：

 

1.等效路徑（Article 61(3)

 

2.豁免臨床研究路徑（Article 61(4)）

 

3.跨制造商等效路徑（Article 61(5)

 

4.遺留設(shè)備路徑（Article 61(6a)

 

5.成熟技術(shù)設(shè)備路徑（Article 61(6b)

 

6.非臨床數(shù)據(jù)路徑（Article 61(10)）

 

Article 61(3) 其實包含了：a) iED route，b) CI route  c) Alternative treatment options ， 其中C 不能單獨進行， 所以實際是 a, b, a+c, b+c. 四個路徑。 

 

三、等效路徑（Article 61(3)）

 

1. 適用范圍

 

·所有醫(yī)療器械，包括新設(shè)備和遺留設(shè)備。

 

·需證明與已上市等效設(shè)備（Equivalent Device, ED）在技術(shù)、生物和臨床特征上具有可比性。

 

2. 核心要求

 

·技術(shù)等效：設(shè)計、材料、制造工藝等相同或相似。

 

·生物等效：生物相容性、毒性、降解特性等一致。

 

·臨床等效：預(yù)期用途、患者群體、臨床效果等無顯著差異。

 

3. 關(guān)鍵證據(jù)要求

 

·等效性對比表：詳細列出技術(shù)、生物、臨床特征的對比數(shù)據(jù)（表1）。

 

·等效設(shè)備的臨床數(shù)據(jù)：

 

o臨床評價報告（CER）。

 

o上市后臨床跟蹤（PMCF）數(shù)據(jù)。

 

o同行評審文獻或獨立研究報告。

 

·數(shù)據(jù)訪問證明：

 

o若ED為其他制造商產(chǎn)品，需提供合同或其他法律文件，證明對技術(shù)文檔的持續(xù)訪問權(quán)限。

 

表1：技術(shù)、生物、臨床特征的對比數(shù)據(jù)（MDR等效性證明核心要求）

對比維度	具體對比內(nèi)容	證據(jù)要求	實際案例
技術(shù)特征
設(shè)計結(jié)構(gòu)	器械的物理結(jié)構(gòu)、組件設(shè)計、尺寸規(guī)格（如長度、直徑、形狀）是否一致。	- CAD圖紙對比                   - 部件清單（Bill of Materials, BOM）                   - 制造工藝說明	案例：骨科螺釘?shù)穆菁y設(shè)計（如自攻型 vs. 非自攻型）需對比螺紋角度、螺距、尖端形狀。
材料特性	使用的材料類型（如鈦合金、不銹鋼、高分子聚合物）、化學(xué)成分、機械性能（強度、彈性模量）。	- 材料成分分析報告（如EDS/XRF測試）                   - 機械性能測試（抗拉強度、疲勞測試）	案例：心臟支架的鈷鉻合金需對比元素含量（Co:Cr比例）及徑向支撐力測試結(jié)果。
制造工藝	生產(chǎn)流程（如鑄造、3D打印）、表面處理（涂層、拋光）、滅菌方式。	- 生產(chǎn)工藝流程圖                   - 滅菌驗證報告（如EO殘留量測試）	案例：關(guān)節(jié)假體的等離子噴涂涂層需對比厚度、孔隙率及粘附力。
生物特征
生物相容性	材料與人體組織的相容性（細胞毒性、致敏性、刺激性）。	- ISO 10993系列測試報告（如細胞毒性、皮內(nèi)反應(yīng)、致敏試驗）	案例：可吸收縫合線的降解產(chǎn)物需驗證無細胞毒性（如L929細胞試驗）。
降解特性	可吸收器械的降解速率、降解產(chǎn)物安全性。	- 體內(nèi)/體外降解試驗（如pH環(huán)境模擬、質(zhì)量損失率）                   - 降解產(chǎn)物毒理學(xué)分析	案例：PLA縫合線需對比在模擬體液中6個月內(nèi)的質(zhì)量損失率及乳酸釋放量。
免疫反應(yīng)	是否引發(fā)免疫排斥（如補體激活、炎癥因子釋放）。	- 動物植入試驗（組織切片分析炎癥程度）                   - 血液相容性測試（如溶血率）	案例：人工血管需驗證植入后無慢性炎癥（如兔模型12個月觀察）。
臨床特征
適應(yīng)癥	治療的疾病類型、疾病階段（如早期 vs. 晚期）、適用解剖部位。	- 說明書（IFU）對比                   - 臨床文獻（適應(yīng)癥范圍、患者納入標準）	案例：冠脈支架需明確適用于穩(wěn)定性心絞痛還是急性心梗。
患者群體	年齡、性別、解剖差異（如兒童 vs. 成人、不同人種骨骼差異）。	- 臨床試驗受試者數(shù)據(jù)（年齡分布、性別比例）                   - 解剖學(xué)研究報告	案例：兒科骨科螺釘需驗證在兒童骨骼生長板附近的生物力學(xué)適應(yīng)性。
臨床效果	主要療效終點（如治愈率、功能恢復(fù)）、次要終點（如疼痛緩解、并發(fā)癥發(fā)生率）。	- 臨床研究數(shù)據(jù)（RCT結(jié)果、隊列研究）                   - 真實世界數(shù)據(jù)（注冊研究、醫(yī)院數(shù)據(jù)庫）	案例：人工髖關(guān)節(jié)需對比術(shù)后5年假體存活率及脫位發(fā)生率。
使用方式	手術(shù)技術(shù)（開放 vs. 微創(chuàng)）、植入位置（如皮下 vs. 深部組織）、術(shù)后護理要求。	- 手術(shù)操作指南對比                   - 醫(yī)生培訓(xùn)記錄                   - 術(shù)后隨訪協(xié)議

 

4. 如何獲取上述表（1）中ED設(shè)備的技術(shù)、生物和醫(yī)學(xué)方面的信息呢，MDCG 2023-7附錄II（數(shù)據(jù)訪問層級）給出了清晰的回答

 

MDCG 2023-7附錄II列舉了不同數(shù)據(jù)訪問方式的可靠性層級：

層級	數(shù)據(jù)訪問方式	可靠性說明	案例
1a	與ED制造商簽訂合同，允許全面訪問技術(shù)文檔	最高可靠性，可獲取完整設(shè)計、測試及臨床數(shù)據(jù)。	合同明確技術(shù)文檔共享條款，包括設(shè)計圖紙、測試報告、CER等。
1b	同一制造商改進已上市設(shè)備	無需外部合同，內(nèi)部數(shù)據(jù)完整。	改進現(xiàn)有骨科螺釘?shù)谋砻嫱繉樱褂迷葆數(shù)呐R床數(shù)據(jù)。
1c	通過收購獲得ED全部數(shù)據(jù)	數(shù)據(jù)完整性取決于收購時的交接內(nèi)容。	收購某公司后，獲得其所有設(shè)備的技術(shù)文檔和臨床數(shù)據(jù)。
2	基于公開信息及樣品測試	中等可靠性，依賴公開說明書（IFU）、文獻及逆向工程。	通過購買競品樣品進行材料分析和性能測試，驗證等效性。
3	僅依賴公開信息	最低可靠性，可能存在信息不全或偏差。	通過文獻綜述和數(shù)據(jù)庫信息對比設(shè)備特征，但無法驗證數(shù)據(jù)準確性。

 

四、豁免臨床研究路徑（Article 61(4)）

 

1. 適用條件

 

·設(shè)備類型：植入式或III類設(shè)備。

 

·設(shè)計特性：為同一制造商已上市設(shè)備的改進版本（如材料升級、結(jié)構(gòu)優(yōu)化）。

 

·等效性證明：改進設(shè)備需與原設(shè)備在技術(shù)、生物、臨床特征上等效。

 

·PMCF要求：必須制定PMCF計劃，持續(xù)監(jiān)控上市后數(shù)據(jù)。

 

2. 核心方法

 

·技術(shù)修改記錄：詳細說明改進內(nèi)容及對安全性的影響。

 

·等效性驗證：通過對比測試證明改進未引入新風(fēng)險。

 

·PMCF實施：收集真實世界數(shù)據(jù)，驗證長期安全性和性能。

 

3. 證據(jù)要求

 

·設(shè)計修改文檔：工程變更通知（ECN）、風(fēng)險分析報告。

 

·等效性證明文件：與原設(shè)備的技術(shù)、生物、臨床對比表。

 

·PMCF計劃及報告：包含研究目標、方法、數(shù)據(jù)收集周期及分析結(jié)果。

 

4. 表格解析：MDCG 2023-7附錄I（豁免條件總結(jié)）

豁免情況	適用條件	附加要求
情況1（Article 61(4)）	改進同一制造商的已上市設(shè)備，并證明等效性。	PMCF計劃必須包含上市后研究，且需公告機構(gòu)批準。
情況2（Article 61(6a)）	遺留設(shè)備（原MDD/AIMDD認證），臨床數(shù)據(jù)充分且符合CS。	若CS更新，需同步更新技術(shù)文檔。
情況3（Article 61(6b)）	列出的成熟技術(shù)設(shè)備（如縫合線、牙科器械）。	臨床數(shù)據(jù)可來自類似設(shè)備，但需證明技術(shù)穩(wěn)定性。
情況4（Article 61(5)）	跨制造商等效，需合同保障數(shù)據(jù)訪問權(quán)限。	合同需明確技術(shù)文檔的持續(xù)訪問權(quán)，且等效設(shè)備的CER需符合MDR。

 

五、跨制造商等效路徑（Article 61(5)）

 

1. 適用條件

 

·設(shè)備類型：植入式或III類設(shè)備。

 

·等效設(shè)備來源：其他制造商的已上市設(shè)備（需CE認證且符合MDR）。

 

·法律要求：簽訂合同，確保對等效設(shè)備技術(shù)文檔的持續(xù)訪問權(quán)限。

 

2. 核心挑戰(zhàn)

 

·數(shù)據(jù)完整性：需獲取等效設(shè)備的設(shè)計、測試、臨床數(shù)據(jù)。

 

·合規(guī)性驗證：確保等效設(shè)備的CER符合MDR要求。

 

3. 證據(jù)要求

 

·跨制造商合同：明確技術(shù)文檔共享條款及訪問權(quán)限期限。

 

·等效設(shè)備CER：需包含完整的臨床數(shù)據(jù)及PMCF報告。

 

·PMCF計劃：針對新設(shè)備的特定風(fēng)險設(shè)計跟蹤方案。

 

4. 實際案例

 

·案例：公司A生產(chǎn)新型心臟支架，宣稱與公司B的已上市支架等效。

 

o步驟：

 

1.簽訂合同，獲取公司B支架的技術(shù)文檔。

 

2.對比材料、結(jié)構(gòu)、臨床適應(yīng)癥。

 

3.引用公司B的PMCF數(shù)據(jù)，證明長期安全性。

 

4.制定獨立PMCF計劃，跟蹤公司A支架的術(shù)后并發(fā)癥率。

 

六、遺留設(shè)備路徑（Article 61(6a)）

 

1. 適用條件

 

·設(shè)備類型：原通過MDD或AIMDD認證的植入式或III類設(shè)備。

 

·臨床數(shù)據(jù)要求：需整合歷史數(shù)據(jù)及新PMCF數(shù)據(jù)，證明符合MDR要求。

 

2. 核心步驟

 

·差距分析：對比MDD與MDR的臨床數(shù)據(jù)要求，識別缺失項。

 

·PMCF補充：若歷史數(shù)據(jù)不足，需開展上市后研究。

 

·CS符合性：遵循相關(guān)通用規(guī)范（如存在）。

 

3. 證據(jù)要求

 

·原始CE證書及技術(shù)文檔：證明合法上市歷史。

 

·PMCF報告：至少包含2-3年的真實世界數(shù)據(jù)。

 

·CS符合性聲明：若適用，需提供測試報告或第三方認證。

 

4. 表格解析：MDCG 2020-6附錄III（臨床證據(jù)層級）

 

MDCG 2020-6附錄III定義了臨床證據(jù)的優(yōu)先級：

層級	證據(jù)類型	說明	適用場景
1	高質(zhì)量臨床研究（覆蓋全適應(yīng)癥）	隨機對照試驗（RCT）或前瞻性隊列研究。	高風(fēng)險創(chuàng)新設(shè)備（如新型人工心臟瓣膜）。
2	部分覆蓋的臨床研究	研究未覆蓋所有患者群體或適應(yīng)癥，需其他證據(jù)補充。	改進型設(shè)備，如新增適應(yīng)癥的骨科植入物。
3	注冊研究或真實世界數(shù)據(jù)	基于醫(yī)療數(shù)據(jù)庫或器械注冊系統(tǒng)的回顧性分析。	成熟設(shè)備（如冠脈支架）的長期安全性驗證。
4	等效設(shè)備數(shù)據(jù)	需嚴格證明技術(shù)、生物、臨床等效性。	跨制造商等效路徑（Article 61(5)）。
5	文獻綜述與專家意見	綜合現(xiàn)有文獻及臨床專家評估。	低風(fēng)險設(shè)備或成熟技術(shù)（如外科縫合線）。

 

七、成熟技術(shù)設(shè)備路徑（Article 61(6b)）

 

1. 適用設(shè)備

 

·明確清單：縫合線、牙科填充物、螺釘、骨板等（見MDR Article 61(6b)）。

 

·技術(shù)特性：設(shè)計簡單、長期市場驗證、無重大安全事件。

 

2. 核心要求

 

·歷史數(shù)據(jù)：提供至少5-10年的市場安全記錄。

 

·同類設(shè)備證據(jù)：可引用類似產(chǎn)品的臨床數(shù)據(jù)。

 

·CS符合性：若存在通用規(guī)范，需通過測試驗證。

 

3. 證據(jù)要求

 

·長期安全報告：統(tǒng)計不良事件發(fā)生率（如感染、斷裂）。

 

·技術(shù)穩(wěn)定性證明：設(shè)計圖紙、材料規(guī)格無重大變更的記錄。

 

·同類設(shè)備文獻：至少3-5篇同行評審研究支持安全性。

 

4. 實際案例

 

·案例：某公司生產(chǎn)鈦合金骨螺釘，屬于WET清單。

 

o步驟：

 

1.提供過去10年的市場數(shù)據(jù)，顯示不良事件率低于0.1%。

 

2.引用其他品牌鈦螺釘?shù)呐R床研究，證明生物相容性。

 

3.提交材料測試報告（符合ISO 5832-2標準）。

 

八、非臨床數(shù)據(jù)路徑（Article 61(10)）

 

1. 適用條件

 

·設(shè)備類型：低風(fēng)險且無直接臨床獲益（如實驗室設(shè)備、非侵入性工具）。

 

·核心要求：通過非臨床數(shù)據(jù)（臺架測試、模擬使用）證明安全性。

 

2. 證據(jù)要求

 

·臺架測試報告：機械強度、耐久性、電氣安全等。

 

·風(fēng)險分析報告：ISO 14971合規(guī)的風(fēng)險管理文檔。

 

·可用性測試：模擬臨床環(huán)境下的操作安全性。

 

3. 限制條件

 

·不適用設(shè)備：III類、植入式或直接用于治療的設(shè)備。

 

·需充分論證：說明為何無需臨床數(shù)據(jù)，并提供替代證據(jù)鏈。

 

九、等效性證明的詳細方法

 

1. 技術(shù)等效性驗證

 

·設(shè)計對比：CAD圖紙、部件清單、制造工藝說明。

 

·材料測試：化學(xué)成分分析、機械性能測試（如抗拉強度、疲勞測試）。

 

·示例：對比兩種手術(shù)鉗的鉗口設(shè)計及不銹鋼成分。

 

2. 生物等效性驗證

 

·生物相容性測試：根據(jù)ISO 10993進行細胞毒性、致敏性測試。

 

·降解特性：體內(nèi)外降解速率對比（如可吸收縫合線）。

 

·示例：通過兔子植入試驗證明兩種聚合物材料的降解行為一致。

 

3. 臨床等效性驗證

 

·適應(yīng)癥一致性：相同的疾病階段和治療目標。

 

·患者群體相似性：年齡、性別、解剖結(jié)構(gòu)匹配。

 

·臨床結(jié)果參數(shù)：治愈率、并發(fā)癥率、術(shù)后恢復(fù)時間。

 

·示例：對比兩種膝關(guān)節(jié)假體的10年存活率數(shù)據(jù)。

 

十、豁免臨床研究的實施步驟

 

1. 步驟概覽

 

1.確定豁免條件：選擇適用的Article條款（如61(4)、61(6a)等）。

 

2.收集證據(jù)：等效性數(shù)據(jù)、歷史記錄、PMCF計劃。

 

3.文檔編制：CER、風(fēng)險管理文件、技術(shù)文檔。

 

4.公告機構(gòu)審核：提交資料并回應(yīng)問詢。

 

5.上市后監(jiān)控：執(zhí)行PMCF計劃并定期更新CER。

 

2. 關(guān)鍵文檔清單

 

·技術(shù)文檔：設(shè)計文件、測試報告、標簽說明書。

 

·臨床評價報告（CER）：包含數(shù)據(jù)來源、分析方法、結(jié)論。

 

·PMCF計劃：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集方法、時間表。

 

·風(fēng)險管理文件：ISO 14971報告，涵蓋所有已知風(fēng)險。

 

十一、總結(jié)與建議

 

1. 關(guān)鍵要點

 

·路徑選擇：根據(jù)設(shè)備類型、歷史數(shù)據(jù)及風(fēng)險級別選擇最適路徑。

 

·數(shù)據(jù)完整性：等效性證明需覆蓋技術(shù)、生物、臨床三方面。

 

·PMCF不可或缺：所有豁免路徑均需制定長期監(jiān)控計劃。

 

2. 操作建議

 

·早期規(guī)劃：在研發(fā)階段即確定臨床評價策略。

 

·合作與溝通：與公告機構(gòu)提前討論方案可行性。

 

·動態(tài)更新：根據(jù)新發(fā)布的CS或指南調(diào)整文檔。

 

3. 風(fēng)險提示

 

·數(shù)據(jù)訪問風(fēng)險：依賴第三方數(shù)據(jù)時需確保法律合規(guī)性。

 

·CS更新風(fēng)險：若通用規(guī)范更新，需重新驗證符合性。

 

·PMCF執(zhí)行風(fēng)險：若未能按計劃收集數(shù)據(jù)，可能影響CE證書續(xù)期。

 

十二、附錄：關(guān)鍵表格匯總

 

表1：臨床評價路徑對比

路徑	適用設(shè)備	核心要求	關(guān)鍵證據(jù)
Article 61(3)（等效路徑）	所有設(shè)備	技術(shù)、生物、臨床等效性證明	等效性對比表、合同（跨制造商時）、PMCF數(shù)據(jù)
Article 61(4)（改進設(shè)備）	植入/III類設(shè)備	與原設(shè)備等效 + PMCF計劃	設(shè)計修改記錄、等效性證明、PMCF報告
Article 61(5)（跨制造商）	非同一制造商等效設(shè)備	合同 + 等效設(shè)備CER符合MDR	合同、等效設(shè)備技術(shù)文檔、獨立PMCF計劃
Article 61(6a)（遺留設(shè)備）	MDD認證設(shè)備	歷史數(shù)據(jù) + CS符合性	原始CE文件、PMCF數(shù)據(jù)、CS測試報告
Article 61(6b)（WET設(shè)備）	成熟技術(shù)清單設(shè)備	長期安全記錄 + 同類設(shè)備數(shù)據(jù)	市場安全報告、同類文獻、材料證明
Article 61(10)（非臨床）	低風(fēng)險無臨床獲益設(shè)備	臺架測試 + 風(fēng)險分析	測試報告、風(fēng)險管理文檔、可用性研究

表2：數(shù)據(jù)訪問方式可靠性層級（MDCG 2023-7附錄II）

層級	方式	優(yōu)點	缺點	適用場景
1a	合同保障全面訪問	數(shù)據(jù)完整、持續(xù)更新	依賴合作方配合	跨制造商等效（Article 61(5)）
1b	同一制造商改進	內(nèi)部數(shù)據(jù)可控	僅限內(nèi)部設(shè)備	設(shè)計優(yōu)化型設(shè)備
2	公開信息 + 樣品測試	成本較低	信息可能不全	市場競爭分析
3	僅公開信息	快速獲取	可靠性最低	初步可行性研究