我公司有產(chǎn)品有屬于外科手術輔助用品，法規(guī)對于清潔這一塊有要求，并且涉及階段性更換產(chǎn)品生產(chǎn)，因此為防止產(chǎn)品間的污染與交叉污染，需定期評估清潔工藝的有效性。2022.01.XX我車間在進行清潔驗證過程時，一個取樣點位出現(xiàn)了微生物限度檢查結(jié)果超標，標準規(guī)定為不超過100CFU/cm2為符合，實測結(jié)果達到了102CFU/cm2。判定結(jié)果不符合規(guī)定。 

      檢驗結(jié)果發(fā)出后，微生物檢驗崗位首先是啟動了內(nèi)部的調(diào)查程序，也就是OOS的大家通常所說的第一階段調(diào)查，我公同要求在24小時內(nèi)完成實驗室內(nèi)部調(diào)查，其目的是為了防止誤判、漏判，控制風險，促進提高實驗室專業(yè)能力和管理水平。

     還好我公司也規(guī)定。對于微生物實驗，一旦發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)果，應確保與實驗相關的所有物品得到保存，如平皿、稀釋液、產(chǎn)品安瓿或西林瓶、溫度數(shù)據(jù)、自動吸樣器、試劑、培養(yǎng)基等。試驗相關的環(huán)境監(jiān)測平皿不得銷毀，直到調(diào)查完成。

      實驗室回顧從收到樣品到出結(jié)果的全過程，檢查有無異常或不合規(guī)的現(xiàn)象發(fā)生過。從培養(yǎng)基配制、檢驗人員操作、儀器校驗、培養(yǎng)條件、樣品的轉(zhuǎn)移等情況展開了細致的調(diào)查，最終內(nèi)部結(jié)果顯示檢驗方面無問題，檢查結(jié)果是一個有效結(jié)果。

      第二階段調(diào)查，因清潔驗證的取樣是由車間的現(xiàn)場監(jiān)控QA所取的，因些由質(zhì)量管理理部進行取樣調(diào)查：對取樣人員的資質(zhì)、取樣方法、取樣環(huán)境、取樣工器具和取樣規(guī)程及操作等進行調(diào)查，以確定初始樣品是否具有代表性。經(jīng)調(diào)查后，結(jié)果表明取樣人員已經(jīng)過的本清潔驗證方案的培訓，亦經(jīng)過了微生物取樣操作的培訓，同時在歷次同樣的微生物限度取樣過程是沒有發(fā)生過清潔驗證取樣超標現(xiàn)象，可判定取樣人員的實操經(jīng)驗證豐富，能夠正確完成取樣任務。在此階段調(diào)查結(jié)束后，如沒有找到根本原因，需要QA介入，進行全面調(diào)查，展開第三階段調(diào)查。

車間進行根本原因調(diào)查：

生產(chǎn)車間在收到QA發(fā)來的OOS調(diào)查報告后，車間立即對該批產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)束后的清潔過程、人員、設備、物料、清潔程序、生產(chǎn)環(huán)境等可能涉及的因素進行了詳細全面的調(diào)查。

調(diào)查結(jié)果匯總?cè)缦拢?/span>

人員

經(jīng)調(diào)查超標點位涉及配料崗位XXX設備，立即對參與該設備清潔人員及清潔過程展開調(diào)查，經(jīng)調(diào)查參與本次設備清潔的人員均經(jīng)過清潔驗證方案、XXX產(chǎn)品工藝規(guī)程、批生產(chǎn)記錄、清潔SOP的培訓，實操經(jīng)驗豐富，掌握本工序的關鍵操作要點和清潔工藝要點，因此排除了操作人員不熟悉操作規(guī)程而造成此次超限的可能性。

設備

本次生產(chǎn)設備直接接觸物料的材質(zhì)為316L不銹鋼，是符合GMP要求的材質(zhì)并且不會與物料產(chǎn)生反應，與前期清潔驗證相對比，生產(chǎn)設備沒有發(fā)生改變，所以清潔驗證微生物限度檢驗結(jié)果超標與設備本身無關。

物料

生產(chǎn)品種XXX所使用蔗物料XXX自于合格供應商，并經(jīng)過進廠檢驗合格后放行至生產(chǎn)使用，排除因物料不合格導致微生物限度超標。

生產(chǎn)線清場過程

崗位操作人員在2022年01月XX日對批號為40003921100001的XXX物料處理結(jié)束后進行的清場操作，清場過程執(zhí)行清潔SOP。經(jīng)事后調(diào)查，在清潔過程中符合規(guī)程規(guī)定，均按照清潔SOP所規(guī)定的關鍵清潔工藝參數(shù)要求進行清潔，清潔過程無異常發(fā)生，并且經(jīng)檢查 人遇目視檢測結(jié)果合格。在未得到取樣結(jié)果合格的通知前，設備沒有用于下一批次的生產(chǎn)，所以對下批次產(chǎn)品沒有風險。

生產(chǎn)環(huán)境因素

XXX生產(chǎn)區(qū)于2021.10.2XX對生產(chǎn)環(huán)境進行了臭氧消毒，消毒結(jié)束后QA人員進行環(huán)境檢測，檢測結(jié)果符合X級生產(chǎn)區(qū)要求，排除環(huán)境原因引起的結(jié)果異常。

其它可能引起微生物限度超標的原因

超標的取樣點為設備出料口蝶閥，在清潔后操作人員將設備的蝶閥放置于地面的潔凈墊板上，蝶閥清潔后放置位置較低，由于人員活動造成底部氣流的擾動，下部的浮游微生物或粒子濃度高于工作面的濃度，所以污染的粒子或浮游微生物可能對粉碎刀造成了污染，粒子附著在粉碎刀上，間接導致清潔驗證微生物限度超標。

最終調(diào)查結(jié)論：

經(jīng)調(diào)查未找到導致檢驗結(jié)果超標的根本原因，可能的根本原因經(jīng)過車間工藝人員綜合分析可能原因是上文第所提到的，部件放置位置較低再加上人員活動干擾導致了微生物污染超標。結(jié)合以上原因，我們針對可能的原因，在下次清潔結(jié)束后，要將拆卸的零部件放置于部件存放間，并且該房間要盡量減少人員活到，消除人為干擾。