近年來，腫瘤免疫治療迅速發展，以抗PD-1抗體和抗PD-L1抗體為代表的免疫檢查點抑制劑成為臨床研究的熱點。2018年，兩個免疫檢查點抑制劑納武利尤單抗（nivolumab）和帕博利珠單抗（pembrolizumab）相繼在我國獲準上市。2019年，與免疫檢查點抑制劑配套使用的一個PD-L1抗體檢測試劑也獲得批準。本文簡要介紹二者的情況，為PD-L1抗體檢測試劑的科學審評提供參考。

一、免疫檢查點抑制劑的作用機制

T細胞的完全活化依靠“雙信號”系統調控：第一信號來自T細胞表面的TCR（T細胞受體）與抗原呈遞細胞（APC）表面的主要組織相容性復合體（MHC）的特異性結合，即T細胞對抗原識別；第二信號來自協同刺激因子，包括兩種：一種為激活性協同刺激因子，另一種為抑制性協同刺激因子，后者的存在價值是為了防止T細胞過度刺激進而傷及其他正常組織。

而“聰明”的腫瘤細胞為了逃脫免疫攻擊，在受到腫瘤微環境相應因子的刺激后，可在其細胞表面迅速上調表達抑制性協同刺激因子，以便抑制T細胞的免疫應答。PD-L1蛋白即是腫瘤細胞表達的抑制性協同刺激因子，其可通過與T細胞表面表達的PD-1蛋白相互作用，向T細胞傳遞抑制性信號，阻斷T細胞的免疫應答。

免疫檢查點抑制劑（抗PD-1抗體或抗PD-L1抗體）通過阻斷T細胞表面PD-1與腫瘤細胞表面PD-L1的結合，解除腫瘤細胞對T細胞的抑制，重建T細胞對腫瘤細胞的殺傷功能。

二、PD-1和PD-L1的表達情況

PD-1是一種跨膜蛋白，在T細胞未活化時幾乎不表達，在T細胞活化后才會表達。除了在活化的T細胞上表達之外，PD-1還在活化的B細胞、自然殺傷細胞、單核細胞以及部分腫瘤細胞表達。PD-L1也是一種跨膜蛋白，誘導表達于T細胞、樹突細胞和巨噬細胞等，在干擾素和其他炎癥因子刺激的腫瘤組織中會迅速上調表達。

三、已批準的免疫檢查點抑制劑（抗PD-1抗體和抗PD-L1抗體）

目前，FDA已批準了多種抗PD-1抗體和抗PD-L1抗體藥物，如：派姆單抗（pembrolizumab）、阿特珠單抗（atezolizumab）、durvalumab和avelumab單抗等，具體情況見表1。

表1  FDA已上市的免疫檢查點相關抗體藥物

四、FDA已批準的PD-L1抗體檢測試劑

（一）基本情況

目前，FDA批準的與免疫檢查點抑制劑（抗 PD-1抗體或抗PD-L1抗體）配套使用的試劑均為PD-L1抗體檢測試劑，共有4種，分別來自安捷倫和羅氏2家公司。4種抗體檢測試劑均采用免疫組化方法，檢測靶標均為PD-L1蛋白，檢測樣本類型均為腫瘤組織的FFPE樣本，用于PD-L1識別的單克隆抗體克隆號分別為：28-8 ，22C3 ，SP142和SP263。但每種檢測試劑用到的抗體不同，導致不同檢測試劑對同一癌種 PD-L1陰陽性閾值的設定不同，同一檢測試劑對不同癌種PD-L1陰陽性閾值的設定也不同。有關4種檢測試劑的具體情況見表2。

表2. 4種PD-L1抗體檢測試劑相關情況

（二）4種PD-L1抗體檢測試劑的閾值設定與預期用途

1.PD-L1 IHC 28-8 pharmDx

采用兔單抗28-8及EnVision FLEX可視系統，檢測非小細胞肺癌、頭頸鱗狀細胞癌、尿道上皮癌和黑色素瘤患者腫瘤組織FFPE中PD-L1蛋白。以細胞膜著色的腫瘤細胞占所有腫瘤細胞的百分率設定閾值，大于等于1%定義為PD-L1表達陽性。PD-L1表達與小細胞肺癌和頭頸鱗狀細胞癌患者服用nivolumab后生存期延長有關， PD-L1表達與尿道上皮癌患者服用nivolumab后應答率增加有關， PD-L1表達與黑色素瘤患者服用nivolumab后的無進展生存期延長有關，該試劑不用于nivolumab用藥人群的判定，非伴隨診斷試劑。

2.PD-L1 IHC 22C3 pharmDx

采用小鼠單抗22C3和EnVision FLEX可視系統，檢測非小細胞肺癌、胃或胃食管交界處腺癌、食管鱗狀細胞癌、宮頸癌、尿路上皮癌和頭頸鱗狀細胞癌患者腫瘤組織FFPE中PD-L1蛋白。不同的癌種有不同的閾值設定方式，有的癌種以細胞膜著色的腫瘤細胞占可見腫瘤細胞的百分率設定閾值，大于等于1%定義為PD-L1表達陽性；有的癌種以著色的腫瘤細胞、巨噬細胞和淋巴細胞占可見腫瘤細胞的百分率設定閾值，大于等于1%或10%定義為PD-L1表達陽性。PD-L1抗體檢測試劑用于輔助鑒別可使用pembrolizumab治療的非小細胞肺癌、胃或胃食管交界處腺癌、食管鱗狀細胞癌、宮頸癌、尿路上皮癌和頭頸鱗狀細胞癌患者，為伴隨診斷試劑。

3.VENTANA PD-L1（SP142）

采用兔單抗SP142和OptiView DAB IHC檢測試劑盒，檢測尿路上皮癌和三陰性乳腺癌患者腫瘤組織FFPE中的PD-L1蛋白。有兩種不同的閾值設定方式，一種以細胞膜著色的腫瘤細胞占可見腫瘤細胞的百分率設定閾值，一種以著色的腫瘤浸潤免疫細胞占可見腫瘤細胞的百分率設定閾值，不同癌種具有不同的閾值。PD-L1抗體檢測試劑用于輔助鑒別可使用Tecentriq治療的尿路上皮癌和三陰性乳腺癌患者，為伴隨診斷試劑。

4.VENTANA PD-L1（SP263）

采用兔單抗SP263，檢測尿路上皮癌患者腫瘤組織FFPE中的PD-L1蛋白，有兩種不同的閾值設定方式，一種以細胞膜著色的腫瘤浸潤免疫細胞占可見腫瘤細胞的百分率設定閾值，一種以著色的腫瘤細胞占可見腫瘤細胞的百分率設定閾值。PD-L1表達與尿道上皮癌患者服用durvalumab后應答率增加有關，非伴隨診斷試劑。 

五、中國已批準的免疫檢查點抑制劑和PD-L1抗體檢測試劑

2018年，pembrolizumab和nivolumab免疫檢查點抑制劑在中國獲準上市。2019年，安捷倫的PD-L1 IHC 22C3 pharmDx抗體檢測試劑在中國獲準上市，該試劑檢測非小細胞肺癌患者FFPE中的PD-L1蛋白，用于輔助鑒別可使用pembrolizumab治療的非小細胞肺癌患者，為伴隨診斷試劑。

六、PD-L1抗體檢測試劑注冊申報相關問題探討

（一）臨床定位

美國FDA已批準4個PD-L1抗體檢測試劑，其預期用途可分為兩大類：第一類是作為伴隨診斷試劑，輔助鑒別可使用相關免疫檢查點抑制劑治療的癌癥患者；第二類是作為補充診斷試劑，預測腫瘤患者對相關免疫檢查點抑制劑藥物應答的有效性。該類試劑在我國的臨床定位，應結合我國目前的臨床實際需求以及申報產品提供的相關證據予以確定。

（二）臨床評價情況

該類試劑的臨床評價一般包括：（1）申報試劑與相關免疫檢查點抑制劑聯合進行的藥物臨床試驗；（2）申報試劑的臨床檢測性能，如：不同臨床試驗機構、不同資質病理醫生對不同特征臨床樣本的閱片重復性等。

（三）境外臨床數據

根據接受境外臨床試驗數據指導原則的相關要求，是否接受境外臨床試驗數據，需從以下三方面加以考慮：一是法規差異；二是臨床實踐差異；三是人種差異。PD-L1抗體檢測試劑，應包括中國人群的數據，原因有兩個：一是免疫組化進行結果判讀時，受主觀影響較大，且判讀時存在細胞染色等干擾因素，這就導致免疫組化方法在國內外臨床實踐中存在差異；二是抗體試劑的有效性與所伴隨的免疫檢查點抑制劑的療效息息相關。境內外人群PD-L1蛋白的表達量是否具有一致性，現有文獻尚未達成一致。另外，免疫治療的療效除與PD-L1蛋白的豐度有關，還受腫瘤微環境的影響，比如腫瘤突變水平、腫瘤抗原豐度以及其他協同刺激因子的影響等。境內外人群的腫瘤微環境是否存在差異，現有文獻也尚未達成一致。

（四）審評機構間的溝通

鑒于PD-L1抗體檢測試劑臨床有效性的判定，與其伴隨的免疫檢查點抑制劑的療效有關。而伴隨藥物是否具有療效，需要由藥物審評員進行判斷。這就需要藥審和器審之間進行有效溝通，爭取藥物和試劑同步審評，同步上市。

（五）產品說明書的規范

鑒于PD-L1檢測試劑與其伴隨藥物相互依存，互相匹配。因此，建議在試劑的產品說明書中明確其所伴隨的藥物，包括藥物廠家、藥物通用名稱和商品名稱等。

 七、總結

 作為臨床急需的藥物與檢測試劑，免疫檢查點抑制劑和PD-L1抗體檢測試劑目前屬于新興的申報熱點。如何進行科學審評，為臨床提供安全有效的產品，需要我們深入了解二者相互作用的機制，研究并借鑒境外產品的審評經驗，促進不同審評機構之間的溝通交流。

參考文獻：

[1]精準醫療與腫瘤免疫治療伴隨診斷。譚曙光，高福。生物產業技術，2018.02（3）:25-34.

[2]https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf15/P150013S016C.pdf

[3]https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160002S009C.pdf

[4]https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf15/P150025S003C.pdf

[5]https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160046C.pdf

[6]http://www.360doc.com/content/18/0112/12/51133861_721302360.shtml

[7]http://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-148279_53.html